Quels remboursements de santé pour vos prestations médicales ?

Mis à jour le 1 septembre 2021 par Antoine Fruchard 

Réassurez-moi a mis au point un outil gratuit de simulation de vos remboursements de Sécurité sociale et de mutuelle pour chacune de vos dépenses santé. Retrouvez dans la liste ci-dessous les remboursements accordés pour chaque prestation de santé :

Remboursement
r.prestation

Quel remboursement par la Sécurité sociale ?

Avant que votre mutuelle ne vous rembourse, il y a un premier remboursement de la Sécurité sociale. On dit qu’il s’agit du premier niveau de remboursement. Mais comment cela fonctionne ?

Les tarifs des prestations de soins sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la caisse nationale d’Assurance maladie : on parle de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier qui correspond à la base de remboursements de la Sécurité sociale (BRSS). Elle se compose de :

Concrètement, lorsque vous allez chez un praticien, celui-ci commence par vous demander votre carte vitale. Cela permet de déclencher automatiquement votre demande de remboursement auprès de la Sécurité sociale.

Si vous ne pouvez présenter votre carte vitale, le professionnel de santé va vous remettre une feuille de soins. Cette feuille reprend les caractéristiques de l’acte pratiqué (sous forme de code) et vos informations personnelles, dont le numéro de Sécurité sociale. Vous devrez signer cette feuille et l’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie afin de pouvoir bénéficier du remboursement.

Les médecins sont classés par la Sécurité sociale suivant leur domaine d’activité et leur secteur. Qu’ils soient généralistes ou spécialistes va modifier la base de remboursement. Il existe ensuite 3 secteurs d’activité, qui influent sur la base de remboursement également.

Le médecin conventionné de secteur 1 :  il applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) : il pratique des dépassements d’honoraires modérés. Mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin secteur 1.

Le médecin conventionné de secteur 2 : il peut appliquer des honoraires dits « libres », mais qu’il doit fixer avec tact et mesure. La base de remboursement est inférieure à celle d’un médecin secteur 1. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuellement prendre en charge toute ou partie du dépassement.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

La Sécurité sociale rembourse vos soins à hauteur du premier niveau. Le second niveau est pris en charge par votre mutuelle. Cette dernière prend en charge la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et ce que vous avez réellement payé. Cette différence est appelée Ticket Modérateur. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi pour votre contrat de mutuelle, vous serez plus ou moins bien remboursé du reste à charge.

Si vous bénéficiez d’une carte de tiers payant, délivrée par votre mutuelle, le professionnel de santé saura immédiatement le montant du remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Pas d’avance de frais, vous n’aurez plus qu’à payer la partie restant à votre charge. Pour l’optique et le dentaire, ce dispositif est tout de même soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle, car des plafonds existent souvent. Il vous suffit d’envoyer votre demande de tiers payant, accompagnée du devis du professionnel de santé. La mutuelle vous répondra si oui ou non, le tiers payant est possible. Si oui, vous serez dispensés de l’avance des frais.

La prise en charge du Ticket modérateur par votre mutuelle se fait par télétransmission. C’est pour cette raison que vous devez communiquer votre numéro de Sécurité sociale à votre mutuelle. Elle est directement connectée à la Sécurité sociale et lorsque celle-ci procède à un remboursement, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Ce procédé a considérablement raccourci le délai de traitement des demandes de remboursements.

Votre mutuelle ne pratique pas la télétransmission ou ne vous couvre pas suffisamment sur certains pôles (dentaire, optique, hospitalisation, etc) ? Pourquoi ne pas changer de contrat ? Grâce à notre comparateur de mutuelles, vous avez accès à plus d’une vingtaine d’offres détaillées et pouvez ainsi choisir celle qui correspondrait le mieux à votre profil et à votre budget ! C’est l’occasion d’être mieux couvert sans forcément payer plus cher puisque vous ne payerez que pour les soins dont vous avez réellement besoin.

comparateur mutuelle sante

Combien de temps faut-il pour se faire rembourser par une mutuelle santé ?

Avec les dispositifs dont nous bénéficions aujourd’hui (tiers payant et télétransmission), les remboursements de mutuelle sont beaucoup plus rapides qu’auparavant. De plus, les procédures se sont allégées. Ainsi, concernant les remboursements de consultations de médecins généralistes et spécialistes, ils sont en général perçus dans les 5 jours après paiement de la Sécurité sociale.

Pour que la mutuelle santé prépare le remboursement de vos lunettes et lentilles, l’opticien va envoyer une demande d’entente préalable. C’est-à-dire qu’il envoie un devis pour savoir combien prend en charge votre mutuelle. Dans les 24 à 48h, l’opticien à déjà la réponse. Si votre mutuelle couvre les lentilles et a donné son accord, vous ne paierez que le dépassement, s’il y en a.

Si l’opticien ne pratique pas le tiers payant, vous devrez faire l’avance des frais puis envoyer la facture à la Sécurité sociale. Ensuite, la Sécurité sociale adressera par télétransmission les informations à votre mutuelle pour le complément. Le remboursement de la mutuelle arrive en général sous une semaine, au maximum deux semaines après le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour le remboursement des soins dentaires et des implants, le professionnel de santé peut mettre en place le même dispositif que l’opticien : le tiers payant. Le remboursement est alors directement adressé au professionnel de santé. Vous ne payez que le dépassement s’il n’est pas pris en charge par votre mutuelle.

Si le dentiste ne prévoit pas le tiers payant, il vous délivrera une facture à réception de votre paiement. La facture devra être adressée avec la feuille de soins à la Sécurité sociale, qui adressera par télétransmission votre demande de remboursement à votre mutuelle. Les délais sont également d’environ une à deux semaines maximum.

Comment fonctionne les remboursements de la complémentaire santé ?

Le remboursement pratiqué par la mutuelle santé s’exprime généralement en pourcentage. Dans ce cas, le calcul s’articule autour de la Base de remboursement (BR). Cependant, il existe plusieurs manières de calculer le remboursement des mutuelles.

Remboursement de la Mutuelle en pourcentage

Les mutuelles indiquent des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, une mutuelle qui rembourse les consultations à 100 %, ne prendra pas en charge les éventuels dépassements d’honoraires au-delà de la base que la Sécurité sociale a fixée. Si votre mutuelle vous propose un remboursement de 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, alors vous serez mieux remboursé, voire intégralement, selon le type de soin. Bien sûr, plus le niveau de couverture est important, moins vous aurez de frais restant à votre charge.

Exemple : admettons que votre consultation médicale vous coûte 30 € et que la base de remboursement soit de 25 €. L’Assurance maladie va rembourser 70 % de vos frais. 70 % de 25 € correspond à 17,50 €. Intervient ensuite votre mutuelle, qui dans ce cas, vous rembourse 150 % de la BR. 150 % de 25 € correspond à 37,50 €, or la complémentaire santé ne peut pas excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, elle règle donc la différence restante, à savoir 12,50 € (30 € – 17,50 € = 12,50 €). Il vous restera 1 € de participation forfaitaire à régler.

Remboursement calculé sur le Ticket modérateur

Votre consultation chez le médecin coûte 30 €. La BR étant fixée à 25 €, l’Assurance maladie vous rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 €. Il reste donc 7,50 € à régler (25 € – 17,50 € = 7,50 €), c’est le Ticket modérateur. La mutuelle peut alors tout simplement établir son remboursement sur ce ticket modérateur en le remboursant à 100 %. La mutuelle prend donc à sa charge 7,50 €. Reste à votre charge 6 € : 30 € de consultation – 17,50 € de l’Assurance maladie – 7,50 € de votre mutuelle = 5 € + 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement calculé sur le PMSS

Il s’agit d’un remboursement qui se base sur un pourcentage du Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS). Ce plafond est recalculé tous les ans. En 2020, le plafond mensuel est à 3 428 €. Ainsi, si votre mutuelle santé rembourse 10 % du PMSS 2020 pour un soin dentaire par exemple, alors vous serez remboursé d’un montant de 342,80 €, moins 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement au forfait

Certaines garanties sont exprimées en forfait, souvent pour les postes de soins dentaires et optiques, ou encore pour les actes hors nomenclature (non remboursés par l’Assurance maladie). En effet, certains remboursements par l’Assurance maladie sont trop faibles pour que la part de remboursement complémentaire par la mutuelle santé soit exprimée en pourcentage de ces remboursements. Si votre mutuelle indique donc un montant de 350 € pour une prothèse dentaire, cela signifie qu’elle vous remboursera ce montant après le remboursement de l’Assurance maladie, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €.

Remboursement aux frais réels

Cette méthode de remboursement est généralement applicable pour les contrats de mutuelle santé “haut de gamme”. Dans ce cas la mutuelle vous remboursera à hauteur des frais engagés, toujours après le remboursement de l’Assurance maladie. Ces contrats sont souvent plus onéreux que ceux des mutuelles “de base” ou “intermédiaire”, car ce type de remboursement est bien évidemment le plus avantageux pour l’assuré. Ainsi, si vous avez réglé 465 € pour un acte optique et que l’Assurance maladie vous a remboursé 121 €, votre mutuelle santé complètera la différence, soit 344 €, moins 1 € de participation forfaitaire.

Comment obtenir ses remboursements de mutuelle ?

La prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires par votre mutuelle se fait par télétransmission. Lorsque la Sécurité sociale procède à un remboursement pour un de vos soins de santé, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Avec la télétransmission, les demandes de remboursement passent directement de l’Assurance maladie à votre complémentaire santé, sans que vous deviez interagir.

Si la télétransmission est impossible (si vous n’aviez pas votre carte vitale sur vous lors de la consultation par exemple), ou s’il s’agit d’un soin relativement onéreux, vous pourriez avoir besoin d’adresser une demande de remboursement à votre mutuelle, accompagnée de la feuille de soins que vous aura remise le professionnel de santé.

modele lettre remboursement mutuelle

Comme vu précédemment, il est possible d’avoir une mutuelle santé avec tiers payant. Vous serez alors dispensé de l’avance des frais. C’est notamment le cas pour les médicaments : bien souvent, la mutuelle règle directement le pharmacien, sans que vous ayez besoin d’avancer la somme. Pour les garanties hospitalisation, soins d’optiques et soins dentaires, ce dispositif est souvent soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle.

2 commentaires
Mme Ranfort, le 25 mars 2021

Bonjour, je voudrais souscrire une mutuelle bien remboursée svp. Merci d'avance.

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Notre expert
Antoine Fruchard, le 26 mars 2021

Bonjour Mme Ranfort, dans ce cas je vous invite à utiliser notre comparateur en ligne (et gratuit) de mutuelles santé : https://reassurez-moi.fr/comparateur-mutuelle-sante

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