Quel remboursement suite à une consultation ?

Avant un rendez-vous chez un praticien généraliste ou spécialiste, vous pouvez vous demander quel tarif vous sera demandé. En effet, il convient de se renseigner car selon les spécialités et les catégories de spécialiste, le remboursement prévu par la Sécurité sociale et par la mutuelle varie. Ainsi, comment faire le meilleur choix pour vos consultations ? Conseils de nos experts et le détail du reste-à-charge à prévoir !

Quel est le coût des médecins que vous consultez ?

Le coût d’une consultation chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, peut être différent en fonction de la discipline qu’il pratique et de son statut (conventionné ou non). On distingue plusieurs types de médecins :

• le médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif conventionnel en vigueur fixé par l’Assurance Maladie. Pour une consultation de médecine générale en secteur 1, la base de remboursement est actuellement de 30 € ;

• le médecin conventionné adhérant à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) : il pratique des dépassements d’honoraires modérés mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin secteur 1 ;

• le médecin conventionné de secteur 2 : il peut appliquer des honoraires dits « libres », mais qu’il doit fixer avec tact et mesure. La base de remboursement est inférieure à celle d’un médecin secteur 1. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuelle prendre en charge toute ou partie du dépassement.
• le médecin non conventionné de secteur 3 : honoraires libres

La participation forfaitaire de la Sécurité sociale de 2 € reste toujours à la charge de l’assuré. Mise en place par la Sécurité sociale, ce dispositif vise à limiter la consommation d’actes médicaux par les assurés. Les mutuelles n’ont donc pas la possibilité de le rembourser. Pour les consultations d’enfants et de mineurs de moins de 18 ans, la participation forfaitaire ne s’applique pas.

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Quel sera le remboursement des consultations de médecin par la Sécurité sociale ?

L’Assurance maladie suggère de déclarer un médecin traitant afin d’améliorer le suivi médical des assurés et de leur permettre de bénéficier de meilleurs remboursements. Pour les enfants de moins de 16 ans, une déclaration de médecin traitant doit être faite auprès de l’Assurance maladie, dans l’intérêt du suivi médical de l’enfant. L’absence de déclaration n’entraine pas une diminution des remboursements.

Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné, votre médecin traitant peut vous adresser vers un spécialiste, en fonction de votre état de santé. Ce médecin spécialiste est alors appelé « médecin correspondant ». Après avoir établi un bilan et un diagnostic, son rôle est de donner un avis de spécialiste et mettre en place un « protocole » pouvant contenir des traitements, des soins ou des examens.

Vous pouvez également consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant. On dit alors que vous consultez hors du parcours de soins coordonné : le remboursement de la Sécurité sociale sera moindre, sauf exceptions prévues par les textes. Le niveau exact de remboursement dépend du professionnel consulté et de votre situation.

Certains spécialistes peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant. On parle alors de « consultations en accès direct spécifique ». C’est notamment le cas du gynécologue, de l’ophtalmologue, du stomatologue. Et pour les patients de 16 à 25 ans, du psychiatre ou neuropsychiatre. Le niveau de remboursement dépend aussi du fait d’avoir ou non déclaré un médecin traitant.

En cas de visite à domicile, la consultation est facturée avec, le cas échéant, des frais de déplacement. La prise en charge de ces frais dépend toutefois de la justification médicale ou sociale du déplacement. Lorsque la visite à domicile n’est pas médicalement ou socialement justifiée, le médecin peut facturer un supplément de déplacement qui reste à la charge du patient. Cela ne signifie pas pour autant que la consultation elle-même soit systématiquement non remboursée.

Pour connaître précisément le tarif d'une consultation de médecin, selon le prix fixé et sa spécialité, vous pouvez utiliser notre simulateur de remboursement. Il vous indiquera en détail quelle sera la prise en charge de la Sécurité sociale et ce qu'il vous restera à débourser si vous n'avez pas de mutuelle.

Quel est le remboursement des consultations de médecin par la mutuelle santé ?

 Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie sur la base remboursable, hors participations forfaitaires et hors éventuels dépassements d’honoraires.

Si votre contrat le prévoit, votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur et, selon les garanties souscrites, une partie des dépassements d’honoraires.

Pour un niveau de garanties « de base » ou « classique », les remboursements vont être calculés uniquement sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Utilisons un exemple. Admettons que votre consultation médicale vous coûte 30 € et que la base de remboursement soit de 30 €. L’Assurance maladie va rembourser 70 % de vos frais. 70 % de 25 € correspond à 21 €, auxquels il faut retrancher 2 euros de participation forfaitaire. L’assurance maladie vous rembourse donc 19 euros.

Intervient ensuite votre mutuelle, qui dans ce cas, vous rembourse 150 % de la BR. 150 % de 30 € correspond à 45 €, or la complémentaire santé ne peut pas excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, elle règle donc la différence restante, à savoir 9€ (30 € – 21 € = 11 €). Il vous restera 2 € de participation forfaitaire à régler.

Bien choisir sa mutuelle implique de bien connaître ses besoins et son budget. N’hésitez pas à vous rendre sur les comparateurs en ligne pour visualiser les offres et pouvoir choisir la meilleure. Réassurez-moi, courtier de mutuelle santé en ligne, vous propose son propre simulateur en ligne, 100 % indépendant, gratuit et anonyme.

Quel est le coût de la mutuelle santé ?

Le prix de votre mutuelle santé sera déterminé par les garanties et les niveaux de remboursements que vous allez choisir. Une mutuelle qui rembourse moins bien l’optique et le dentaire, ou qui ne propose pas le tiers payant, sera souvent moins chère, mais moins efficace en cas de dépense de santé importante.

Pour réduire le budget de votre mutuelle santé, vous devrez soit renoncer à certains niveaux de couverture (voire à des garantie), soit prendre le temps de comparer les offres entre elles. Notre équipe d'experts se tient à votre disposition par téléphone ou en ligne, n'hésitez pas à les solliciter.

Quelle démarche pour se faire rembourser sa consultation par la mutuelle ?

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’aurez aucune démarche à effectuer pour être remboursé. Dans ce cas-là, lorsque vous donnez votre carte vitale, la Sécurité sociale procède directement au remboursement de la part obligatoire. Ensuite elle transmet par télétransmission l’information à votre mutuelle.Avec le tiers payant, peuvent notamment rester à votre charge les dépassements d’honoraires non couverts par votre mutuelle, ainsi que certaines sommes non remboursables comme la participation forfaitaire lorsqu’elle s’applique. Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, vous devrez faire l’avance des frais, puis être remboursé par la Sécurité sociale puis votre mutuelle.

Parfois, lorsque vous oubliez votre carte vitale par exemple, le professionnel de santé vous remettra une feuille de soins. Il vous faudra la compléter, la signer, puis l’envoyer à la Sécurité sociale. Celle-ci vous remboursera la part obligatoire, puis enverra les informations par télétransmission à votre mutuelle pour qu'elle procède au remboursement complémentaire.

Stéphanie Le Guillou

Pharmacienne et docteure en biologie

Avec une feuille de soins, le remboursement peut prendre plus de temps qu’en cas de télétransmission automatique. Le décalage ne vient pas forcément du contrat, mais du circuit administratif : envoi du document, enregistrement par l’Assurance Maladie, puis transmission éventuelle à la complémentaire. Pour l’assuré, la difficulté est souvent pratique plutôt que médicale. Tant que cette étape n’est pas traitée, le remboursement complémentaire peut lui aussi rester en attente.

Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale (ostéopathe par exemple), il vous faudra demander une facture au moment du paiement. Cette facture devra être envoyée à votre complémentaire santé directement (sans passer par la Sécurité sociale, puisque celle-ci ne rembourse rien sur ce type de prestations). Si votre mutuelle prend en charge l'ostéopathie, vous serez alors remboursé uniquement par votre mutuelle de tout ou partie des frais payés.