Remboursement des médicaments par la mutuelle santé

Parfois incompris, souvent critiqué, le prix et le remboursement des médicaments varient selon plusieurs critères : qualité thérapeutique, conditions de prescription, pathologie du patient… L’Assurance Maladie fait évoluer les remboursements en modifiant les taux et base de remboursement ou en choisissant de dé-rembourser certains médicaments. Comment s’y retrouver ? Comment sont remboursés les médicaments par la sécurité sociale et par les mutuelles ?

Comment connaître le coût des médicaments ?

Jusqu’en 2014 il était plutôt simple de reconnaître le prix et la catégorie des médicaments grâce à la vignette (orange, bleue ou blanche selon son taux de remboursement par la Sécurité Sociale). Ce dispositif n’existe plus.

Vous avez cependant plusieurs moyens de connaître le prix et le taux de remboursement de vos médicaments. Si vous souhaitez connaître le prix ou le taux de remboursement d’un médicament avant d’aller à la pharmacie, vous pouvez également consulter le site gouvernemental medicaments.gouv.fr, qui vous propose une liste des médicaments. Grâce à une application mobile, vous pouvez également flasher le code figurant sur la boîte de médicament pour afficher une fiche d’informations.

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Quel remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale ?

Les médicaments sont remboursés par l’Assurance Maladie lorsqu’ils sont délivrés par un pharmacien, et uniquement sur ordonnance. Pour chaque médicament, l’ordonnance doit préciser la posologie et la durée totale du traitement.

Le remboursement de l’Assurance Maladie est automatique lorsque le pharmacien utilise votre carte vitale. Sinon, il vous remet une feuille de soins, que vous devrez transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie, accompagnée de l’ordonnance.

Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR - calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers). Il existe plusieurs taux de remboursement des médicaments :

Le Service Médical Rendu est un critère de sélection du taux de remboursement, il est évalué selon 5 critères :

• son efficacité et ses effets indésirables ;
• sa place dans la stratégie thérapeutique ;
• la gravité de la maladie qu’il soigne ;
• son caractère préventif, curatif ou symptomatique ;
• son intérêt pour la santé publique.

La franchise : afin de limiter la consommation médicale, une franchise médicale a été mise en place. Elle est de 0.50 € sur tout médicament remboursable, et limitée à un plafond annuel de 50 € par patient.

Remboursement des médicaments génériques par la Sécurité Sociale

C’est un médicament identique ou équivalent à celui d'une marque ou de l'original, mais produit et vendu sous sa dénomination commune internationale (DCI, qui est le nom chimique de la molécule) ou sous un nouveau nom commercial.

Si vous acceptez le médicament générique, vous serez remboursé comme d’habitude par votre caisse d’Assurance Maladie. Si vous refusez le générique, et que vous préférez le médicament « de marque », vous serez remboursé sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR), soit sur le prix du générique.

Par exemple : un médecin vous prescrit un médicament de marque qui coûte 10 € et qui dispose d'un TFR égal à 8 €. Si vous refusez que le pharmacien vous délivre un médicament générique, vous paierez votre médicament de marque 10 €, soit 2 € plus cher que le générique, et vous ne serez remboursé que sur la base de 8 € et non de 10 €.

Remboursement des médicaments en cas d’Affection Longue Durée (ALD) par la Sécurité Sociale

Si vous souffrez d’une ALD, c’est-à-dire d’une affection dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, votre médecin va demander une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. Ce dispositif appelé « protocole de soins » concerne les soins et les médicaments liés à votre ALD. Avec ce protocole, les médicaments en rapport avec votre ALD seront remboursés à 100 % par la sécurité sociale, peu importe le taux qui lui est habituellement appliqué.

Quel remboursement des médicaments par la mutuelle santé ?

Le remboursement de la mutuelle santé va intervenir en complément du remboursement de la Sécurité Sociale. Pour le remboursement des médicaments, il n’y a pas de dépassement d’honoraires puisque les prix des médicaments sont fixés par l’Etat. Une prise en charge à 100% de votre mutuelle sur le poste pharmacie est donc suffisant, si vous acceptez les médicaments génériques.

Il peut y avoir un reste à charge pour vous, si vous choisissez le médicament de marque (ou princeps) au lieu du générique.

Par exemple : un médicament au Service Médical Rendu important et de marque qui coûte 13€, dispose d’un TFR à 9€ (Le TFR étant le prix du générique). La Sécurité Sociale vous remboursera 65% de la base de 9€, soit 5,85 €, déduction fait de la franchise médicale de 0.50 € restant à votre charge. Une mutuelle à 100% va compléter le remboursement de la Sécurité Sociale, sur la base du TFR, soit les 35 % restant (3,15 €). Vous serez donc remboursé 8,50 € sur votre achat de 13 €. Si vous optez pour une mutuelle qui rembourse la pharmacie en frais réels, la totalité de votre achat, moins la franchise médicale de 0.50€, vous sera remboursé.

Les mutuelles proposent également des forfaits annuels pour la prise en charge de la pharmacie non-remboursable :

• vaccin contre la grippe ;
• contraception ;
• substitut nicotinique ;
• homéopathie...