Quel Remboursement des Médicaments par la Mutuelle Santé ?

Quel remboursement des médicaments par la mutuelle santé ?

Parfois incompris, souvent critiqué, le prix et le remboursement des médicaments varient selon plusieurs critères : qualité thérapeutique, conditions de prescription, pathologie du patient… L’Assurance Maladie fait évoluer les remboursements en modifiant les taux et base de remboursement ou tout simplement en choisissant de dé-rembourser certains médicaments. La pharmacie est un des plus gros postes de remboursement des mutuelles, représentant plus d’un tiers de leurs dépenses de santé.
Comment s’y retrouver ? Comment sont remboursés les médicaments par la sécurité sociale et par les mutuelles ?
Réassurez-moi vous dit tout sur les remboursements de médicaments.

 

Le coût des médicaments

Jusqu’en 2014 il était plutôt simple de reconnaître le prix et la catégorie des médicaments grâce à la vignette (orange, bleue ou blanche selon son taux de remboursement par la Sécurité Sociale). Ce dispositif n’existe plus.
Vous avez cependant plusieurs moyens de connaître le prix et le taux de remboursement de vos médicaments. Si vous souhaitez connaître le prix ou le taux de remboursement d’un médicament avant d’aller à la pharmacie, vous pouvez également consulter le site gouvernemental medicaments.gouv.fr, qui vous propose une liste des médicaments.
Grâce à une application mobile, vous pouvez également flasher le code figurant sur la boîte de médicament pour afficher une fiche d’informations.

Lors de votre passage à la pharmacie, vous remettez votre ordonnance ainsi que votre carte vitale. Le pharmacien imprime au dos de votre ordonnance votre ticket carte vitale, qui reprend l’ensemble de ces informations.

Quel remboursement des médicaments par la sécurité sociale ?

Les médicaments sont remboursés par l’Assurance Maladie lorsqu’ils sont délivrés par un pharmacien, et uniquement sur ordonnance. Pour chaque médicament, l’ordonnance doit préciser la posologie et la durée totale du traitement.

Le remboursement de l’Assurance Maladie est automatique lorsque le pharmacien utilise votre carte vitale.
Sinon, il vous remet une feuille de soins, que vous devrez transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie, accompagnée de l’ordonnance.

Les taux de remboursement s’appliquent soit sur la base du prix de vente (fixé réglementairement), soit sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR – calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers).
Il existe plusieurs taux de remboursement des médicaments :

Type de médicamentTaux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux100 %
Médicament au Service Médical Rendu important65 %
Médicament au Service Médical Rendu modéré30 %
Médicament au Service Médical Rendu faible15 %

Le Service Médical Rendu est un critère de sélection du taux de remboursement, il est évalué selon 5 critères :

  • Son efficacité et ses effets indésirables
  • Sa place dans la stratégie thérapeutique
  • La gravité de la maladie qu’il soigne
  • Son caractère préventif, curatif ou symptomatique
  • Son intérêt pour la santé publique

La franchise : afin de limiter la consommation médicale, une franchise médicale a été mise en place. Elle est de 0.50 € sur tout médicament remboursable, et limitée à un plafond annuel de 50 € par patient.

Remboursement des médicaments génériques par la Sécurité Sociale

C’est un médicament identique ou équivalent à celui d’une marque ou de l’original, mais produit et vendu sous sa dénomination commune internationale (DCI, qui est le nom chimique de la molécule) ou sous un nouveau nom commercial.

Si vous acceptez le médicament générique, vous serez remboursé comme d’habitude par votre caisse d’Assurance Maladie.
Si vous refusez le générique, et que vous préférez le médicament « de marque », vous serez remboursé sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR), soit sur le prix du générique.

Par exemple : un médecin vous prescrit un médicament de marque qui coûte 10 € et qui dispose d’un TFR égal à 8 €. Si vous refusez que le pharmacien vous délivre un médicament générique, vous paierez votre médicament de marque 10 €, soit 2 € plus cher que le générique, et vous ne serez remboursé que sur la base de 8 € et non de 10 €.

Le tiers-payant contre générique est un dispositif de dispense d’avance des frais, qui fonctionne comme le tiers-payant classique uniquement si vous acceptez les médicaments génériques.

Remboursement des médicaments en cas d’Affection Longue Durée (ALD) par la sécurité sociale

Si vous souffrez d’une ALD, c’est-à-dire d’une affection dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, votre médecin va demander une prise en charge à 100% par la sécurité sociale. Ce dispositif appelé « protocole de soins » concerne les soins et les médicaments liés à votre ALD. Avec ce protocole, les médicaments en rapport avec votre ALD seront remboursés à 100% par la sécurité sociale, peu importe le taux qui lui est habituellement appliqué.

Quel remboursement des médicaments par la mutuelle santé ?

Le remboursement de la mutuelle santé va intervenir en complément du remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour le remboursement des médicaments, il n’y a pas de dépassement d’honoraires puisque les prix des médicaments sont fixés par l’Etat. Une prise en charge à 100% de votre mutuelle sur le poste pharmacie est donc suffisant, si vous acceptez les médicaments génériques.

Il peut y avoir un reste à charge pour vous, si vous choisissez le médicament de marque (ou princeps) au lieu du générique.

Par exemple : un médicament au Service Médical Rendu important et de marque qui coûte 13€, dispose d’un TFR à 9€ (Le TFR étant le prix du générique). La Sécurité Sociale vous remboursera 65% de la base de 9€, soit 5,85 €, déduction fait de la franchise médicale de 0.50 € restant à votre charge. Une mutuelle à 100% va compléter le remboursement de la Sécurité Sociale, sur la base du TFR, soit les 35 % restant (3,15 €). Vous serez donc remboursé 8,50 € sur votre achat de 13 €. Si vous optez pour une mutuelle qui rembourse la pharmacie en frais réels, la totalité de votre achat, moins la franchise médicale de 0.50€, vous sera remboursé.

Les mutuelles proposent également des forfaits annuels pour la prise en charge de la pharmacie non-remboursable : vaccin contre la grippe, contraception, substitut nicotinique, homéopathie…

Pour choisir la meilleure mutuelle pour le remboursement de vos médicaments, n’hésitez pas à comparer les offres du marché.

Choisir la meilleure mutuelle santé

La pharmacie représente un tiers des dépenses de santé des mutuelles. Il s’agit d’un poste de remboursement important pour les français. Si vous acceptez les médicaments génériques, une mutuelle qui rembourse la pharmacie à 100% est suffisante. Si vous refusez les médicaments génériques, il vous faudra assumer une partie des frais des médicaments, ou choisir une mutuelle qui rembourse en frais réels pour être tranquille.

Pour savoir si votre mutuelle vous rembourse correctement, il vous suffit de comparer vos garanties actuelles avec les offres du marché.
Pour cela, s’adresser à un courtier de mutuelle santé en ligne permet d‘aller plus vite et à l’essentiel. De plus, le courtier pourra vous trouver des offres spécifiques et en adéquation avec vos besoins et votre budget.

Il faut en priorité comparer les niveaux de garanties, ainsi que le coût des garanties, pour savoir si la mutuelle que vous allez choisir est adaptée. Il est très important de comparer son contrat avec les offres présentes sur le marché, cela permet de savoir si son contrat est bien positionné et correspond à vos besoins.

Si vous n’utilisez quasiment jamais certaines garanties de votre mutuelle, c’est sans doute que la formule que vous avez n’est pas adapté à vos besoins. Pour pouvoir comparer, il vous suffit d’aller sur notre comparateur en ligne. En remplissant quelques informations, vous bénéficiez d’une visibilité de toutes les offres qui vous correspondent. Vous choisissez votre niveau de couverture et la formule la plus adaptée pour votre budget.

Comparez les mutuelles santé pour être mieux remboursé sur les médicaments

Le coût de la mutuelle santé

Selon la formule de garanties que vous avez choisie, votre mutuelle vous remboursera plus ou moins bien.

Le tarif d’une mutuelle santé avec une formule de base vous coûtera moins cher tous les mois mais vous remboursera moins bien.
Une formule haut de gamme prendra en charge beaucoup plus de remboursement mais coûtera plus cher.
Dans les formules modulables, c’est-à-dire celles qui permettent de choisir le niveau de garantie pour chaque poste de dépense, les niveaux de remboursement peuvent être réduits sur les postes dont vous n’avez pas forcément usage. Ce qui permet de maîtriser son budget tout en bénéficiant de bonnes garanties pour les postes de santé dont vous avez besoin.

Une réponse à “Quel remboursement des médicaments par la mutuelle santé ?”

  1. Hermange patricia le 27 avril 2019 a posté : dit :

    Mon médecin ma fait une ordonnance pour un médicament le stuctum 500 pour l arthrose qui n'est pas rembourser par la cq.
    Est ce qui sera prit en charge par mgc
    Merci
    Cordialement

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