Les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est à dire des prix supérieurs aux tarifs de convention.
Alors comment fixent-ils les tarifs de leurs consultations ou de leurs prestations ? Combien serez-vous remboursé par la Sécurité Sociale puis par votre mutuelle santé ?
Réassurez-moi revient sur la notion de dépassement d’honoraires et vous explique comment bénéficier de meilleurs remboursements.
Sommaire
Concernant les prix des consultations et prestations, la Sécurité Sociale a négocié avec les syndicats des professionnels de santé afin de fixer des tarifs fixes servant de base au calcul de remboursements des frais de soins. Ces tarifs sont dits » de convention « .
Les dépassements d’honoraires correspondent aux honoraires de médecins facturés au-delà du tarif de convention fixé avec la Sécurité Sociale.
Les médecins sont classés en trois catégories, en fonction de s’ils respectent ou non les tarifs de convention :
Les médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires doivent vous présenter un devis écrit et vous le faire signer avant toute consultation, si le montant facturé dépasse 70 €. Cette disposition est très appréciable dans le secteur dentaire par exemple : c’est un domaine de santé dans lequel les médecins pratiquent largement les dépassements d’honoraires.
Les médecins du secteur 2 doivent, quant à eux, afficher clairement leurs honoraires dans la salle d’attente de leur cabinet.
En premier lieu, vérifiez de quel secteur dépend le médecin que vous allez consulter. Vous saurez alors le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale et donc le montant du remboursement de votre mutuelle santé.
Voici nos trois conseils pour éviter les dépassements d’honoraires :
Comparez alors les mutuelles santé du marché. Réassurez-moi vous permet très facilement d’accéder à de nombreuses offres de complémentaires santé. Vous pourrez ainsi analyser votre contrat et voir si un changement d’assureur peut être intéressant.
Comparez les contrats de mutuelle santé
Les médecins du secteur 1 sont également appelés » médecins conventionnés » , car ils respectent la convention établie avec l’Assurance Maladie. Leurs honoraires correspondent donc aux tarifs conventionnels.
Les seuls cas où les médecins du secteur 1 peuvent éventuellement pratiquer des dépassements d’honoraires sont les cas suivants :
A noter : 90 % des médecins généralistes sont installés en secteur 1.
Le médecin respectant les conventions établies avec l’Assurance Maladie, la Sécurité Sociale prendra en charge 70 % du montant de la consultation (déduction faite de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale de 1 € par consultation).
Pour un médecin généraliste, la consultation est fixée à 25 €, la Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 25 €, donc 17,50 €, moins 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €.
Votre mutuelle va, dans la plupart des cas, compléter le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 %, car même les mutuelles santé les plus basiques remboursent sur la base du ticket modérateur (le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité Sociale). Votre mutuelle prendra donc en charge les 30 % restant, soit 7,50 €.
Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent pratiquer des » honoraires libres « . Cependant, ils sont liés à la convention médicale, qui régit les règles de pratiques tarifaires. Ainsi, ils doivent appliquer leurs honoraires avec » tact et mesure « , dans la limite de 250 % du tarif de convention.
A noter : 40% des médecins spécialistes sont installés en secteur 2.
La base de remboursement (BR) d’un médecin de secteur 2 est légèrement inférieure à celle appliquée pour les médecins du secteur 1.
Ainsi, pour un généraliste, le tarif de convention est abaissé à 23 € (au lieu de 25 € pour les généralistes du secteur 1). La Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 23 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 €.
Les médecins du secteur 2 peuvent rejoindre le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Il s’agit d’un contrat de 3 ans durant lequel ils s’engagent à ne pas augmenter le montant de leurs dépassements d’honoraires. De plus, leurs honoraires ne peuvent dépasser 200 % du tarif de convention.
Selon le niveau de garanties de votre mutuelle santé, vous serez remboursé au moins des 30 % restants à votre charge, car la majorité des contrats de mutuelles santé, même avec une formule économique, prendront en charge au moins le ticket modérateur.
Si votre contrat prévoit la prise en charge de dépassements d’honoraires, vous pourrez alors être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
Les médecins adhérents à l’OPTAM sont les intermédiaires entre les médecins du secteur 1 du secteur 2. En adhérant à cette option, ils s’engagent à modérer et stabiliser leurs honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de leurs patients. En contrepartie, la Sécurité Sociale rembourse sur des bases supérieures, celles du secteur 1.
La Sécurité Sociale procèdera au remboursement sur la base du tarif de convention. Tout comme pour le médecin conventionné du secteur 1, elle prendra en charge 70 % du montant de la consultation (déduction faite de la participation forfaitaire obligatoire de 1 € par consultation).
Comme presque toute mutuelle, la prise en charge du ticket modérateur sera faite, soit 30 % du tarif de convention. Pour le dépassement d’honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.
ma mutuelle doit me rembourser a hauteur de 200 pour cent sur un depassement d honoraire de 550 euros;
combien va me rembourser ma mutuelle sur la somme de 550 euros? Merciiii
Pour quelle prestation de santé ?