Quel remboursement de la mutuelle santé pour les dépassements d'honoraires ?

Les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est à dire des prix supérieurs aux tarifs de convention. Alors comment fixent-ils les tarifs de leurs consultations ou de leurs prestations ? Combien serez-vous remboursé par la Sécurité Sociale puis par votre mutuelle santé ? Réassurez-moi revient sur la notion de dépassement d’honoraires et vous explique comment bénéficier de meilleurs remboursements.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les tarifs de convention

Concernant les prix des consultations et prestations, la Sécurité Sociale a négocié avec les syndicats des professionnels de santé afin de fixer des tarifs fixes servant de base au calcul de remboursements des frais de soins. Ces tarifs sont dits  » de convention « . Les dépassements d’honoraires correspondent aux honoraires de médecins facturés au-delà du tarif de convention fixé avec la Sécurité Sociale.

Les médecins sont classés en trois catégories, en fonction de s’ils respectent ou non les tarifs de convention :

• les médecins conventionnés secteur 1 ;
• les médecins conventionnés secteur 2 ;
• les médecins conventionnés secteur 3 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).

Les obligations des médecins

Les médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires doivent vous présenter un devis écrit et vous le faire signer avant toute consultation, si le montant facturé dépasse 70 €. Cette disposition est très appréciable dans le secteur dentaire par exemple : c’est un domaine de santé dans lequel les médecins pratiquent largement les dépassements d’honoraires.

Les médecins du secteur 2 doivent, quant à eux, afficher clairement leurs honoraires dans la salle d’attente de leur cabinet.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

En premier lieu, vérifiez de quel secteur dépend le médecin que vous allez consulter. Vous saurez alors le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale et donc le montant du remboursement de votre mutuelle santé.

Voici nos trois conseils pour éviter les dépassements d’honoraires :

• si vous ne souhaitez pas de dépassements d’honoraires, privilégiez les médecins du secteur 1, qui appliquent les tarifs fixés par la Sécurité Sociale ou les centres mutualistes comme les cliniques dentaires ;

• si vous consultez régulièrement des médecins du secteur 2 ou 3, pensez à bien vérifier que votre mutuelle santé rembourse les dépassements d’honoraires, en choisissant un niveau de garanties important sur les postes (hospitalisation, soins dentaires, soins optiques …) dont vous nécessitez ;

• si ce n’est pas le cas, il sera peut-être judicieux de revoir les garanties de votre contrat actuel pour les adapter, ou de changer de mutuelle santé.

Comparez alors les mutuelles santé du marché. Réassurez-moi vous permet très facilement d’accéder à de nombreuses offres de complémentaires santé. Vous pourrez ainsi analyser votre contrat et voir si un changement d’assureur peut être intéressant.

Les médecins conventionnés secteur 1

Les médecins du secteur 1 sont également appelés  » médecins conventionnés « , car ils respectent la convention établie avec l’Assurance Maladie. Leurs honoraires correspondent donc aux tarifs conventionnels. Les seuls cas où les médecins du secteur 1 peuvent éventuellement pratiquer des dépassements d’honoraires sont les cas suivants :

• consultation est pratiquée en dehors des heures d’ouverture du cabinet ;

• visite à domicile.

À noter : 90 % des médecins généralistes sont installés en secteur 1.

Les remboursements des consultations secteur 1 par la Sécurité Sociale

Le médecin respectant les conventions établies avec l’Assurance Maladie, la Sécurité Sociale prendra en charge 70 % du montant de la consultation (déduction faite de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale de 1 € par consultation).

Pour un médecin généraliste, la consultation est fixée à 25 €, la Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 25 €, donc 17,50 €, moins 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €.

Les remboursements des consultations secteur 1 par la mutuelle santé

Votre mutuelle va, dans la plupart des cas, compléter le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 %, car même les mutuelles santé les plus basiques remboursent sur la base du ticket modérateur (le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la Sécurité Sociale). Votre mutuelle prendra donc en charge les 30 % restant, soit 7,50 €.

Les médecins conventionnés secteur 2

Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent pratiquer des  » honoraires libres « . Cependant, ils sont liés à la convention médicale, qui régit les règles de pratiques tarifaires. Ainsi, ils doivent appliquer leurs honoraires avec  » tact et mesure « , dans la limite de 250 % du tarif de convention.

À noter : 40 % des médecins spécialistes sont installés en secteur 2.

Les remboursements des consultations secteur 2 par la Sécurité Sociale

La base de remboursement (BR) d’un médecin de secteur 2 est légèrement inférieure à celle appliquée pour les médecins du secteur 1. Ainsi, pour un généraliste, le tarif de convention est abaissé à 23 € (au lieu de 25 € pour les généralistes du secteur 1). La Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de 23 € (moins 1 € de participation forfaitaire), soit 15,10 €.

Les médecins du secteur 2 peuvent rejoindre le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Il s’agit d’un contrat de 3 ans durant lequel ils s’engagent à ne pas augmenter le montant de leurs dépassements d’honoraires. De plus, leurs honoraires ne peuvent dépasser 200 % du tarif de convention.

Les remboursements des consultations secteur 2 par la mutuelle santé

Selon le niveau de garanties de votre mutuelle santé, vous serez remboursé au moins des 30 % restants à votre charge, car la majorité des contrats de mutuelles santé, même avec une formule économique, prendront en charge au moins le ticket modérateur. Si votre contrat prévoit la prise en charge de dépassements d’honoraires, vous pourrez alors être remboursé de tout ou partie du reste à charge.

Les médecins adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) ou secteur 3

Les médecins adhérents à l’OPTAM sont les intermédiaires entre les médecins du secteur 1 du secteur 2. En adhérant à cette option, ils s’engagent à modérer et stabiliser leurs honoraires afin de faciliter l’accès aux soins de leurs patients. En contrepartie, la Sécurité Sociale rembourse sur des bases supérieures, celles du secteur 1.

Les remboursements des consultations secteur 3 par la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale procèdera au remboursement sur la base du tarif de convention. Tout comme pour le médecin conventionné du secteur 1, elle prendra en charge 70 % du montant de la consultation (déduction faite de la participation forfaitaire obligatoire de 1 € par consultation).

Les remboursements des consultations secteur 3 par la mutuelle santé

Comme presque toute mutuelle, la prise en charge du ticket modérateur sera faite, soit 30 % du tarif de convention. Pour le dépassement d’honoraires, si votre mutuelle prévoit un taux de remboursement supérieur à 100 %, vous pourrez être remboursé de tout ou partie du reste à charge.