Médecin conventionné ou non : définition et tarifs - Réassurez-moi

Médecin conventionné ou non conventionné : quelle différence ?

Un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, peut être conventionné ou non. Ce critère aura une incidence certaine non seulement sur les tarifs de ses consultations et actes mais aussi sur le niveau de remboursement que vous pourrez attendre de la Sécurité Sociale. Reste à savoir quelles seront les prises en charge respectives de l’Assurance maladie et de la mutuelle selon que le praticien soit conventionné secteur 1, 2 ou 3. Tour d’horizon. 

Comment savoir si un médecin est conventionné ?

Depuis le 13 février 2009, le Code de la Santé Publique impose aux professionnels de santé d’afficher clairement leurs tarifs sur leur lieu d’exercice. 

A priori du rdv, la solution la plus simple afin de savoir si un médecin est conventionné ou non reste tout simplement de vous en assurer lorsque vous prenez rdv, que ce soit par téléphone ou en ligne s’il dispose d’un site internet (ou via un site de prise de rdv médicaux). 

Le site ameli.fr propose également une liste des médecins conventionnés de secteur 1 et de manière plus générale de tous les praticiens de santé. L’annuaire de santé est disponible gratuitement et vous permet de faire votre recherche de trois façons : 

  • Par nom de praticien, 
  • Par profession (« généraliste » pour la médecine générale), 
  • Par type d’acte. 

Une fois ce premier critère renseigné, vous pourrez choisir dans le menu déroulant le type d’honoraires recherché : c’est à ce stade que vous pourrez indiquer que vous souhaitez trouver un médecin conventionné. 

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1 ? 

Le fait que vous consultiez un médecin conventionné ou non, qu’il s’agisse d’un généraliste ou d’un spécialiste, aura un impact à la fois sur le tarif dont vous vous acquitterez mais aussi sur le remboursement que vous percevrez au titre de votre régime d’Assurance maladie obligatoire. 

Ce qu’il faut retenir, c’est que les médecins de secteur 1 et 2 appliquent des « tarifs forfaitaires de responsabilité » et sont donc « moins chers » que les médecins non conventionnés. 

Un médecin généraliste conventionné adhère la convention signée entre la Sécurité Sociale, l’État et les principaux syndicats des professions médicales. Il en est de même pour les praticiens spécialisés conventionnés. 

Cette convention fixe les tarifs que doivent respecter les médecins conventionnés de secteur 1 mais aussi les niveaux de remboursement associés qu’assurera la Sécurité Sociale. L’on parle alors de « tarifs de convention » sur la base desquels l’Assurance maladie procède à sa prise en charge. 

Ce qu’il faut comprendre, c’est que le tarif de convention dépend du type de médecin consulté. La Sécu a ainsi établi une grille pour les généralistes et les spécialistes, que s’engagent à respecter les praticiens de secteur 1. 

Précisons que les praticiens de secteur 1 pourront tout de même facturer des dépassements d’honoraires (et donc aller « au delà » des tarifs de convention) dans certains cas précis, et notamment : 

  • En cas de visite d’urgence, 
  • En cas de consultation en dehors du parcours de soins, 
  • En cas de consultation en dehors des horaires habituels du cabinet. 

Un médecin généraliste de secteur 1 pourra aussi facturer des actes dits « hors nomenclature » à honoraires libres, par exemple s’il pratique l’ostéopathie. 

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 2 ? 

Quelle est la définition d’un médecin conventionné de secteur 2 ? Les choses sont en réalité relativement simples : un médecin de secteur 2 est aussi conventionné mais il pourra pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure » (selon les termes de la convention). Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 pourra par exemple coûter 40 euros, contre 25 chez un praticien de secteur 1. 

C’est pourquoi, afin de prévenir ce type de déconvenues et de frais parfois importants, le mieux est de se doter d’une mutuelle santé efficace sur les soins dont vous nécessitez. Grâce à notre comparateur de mutuelles, retrouvez en un clin d’oeil les différentes offres du marché et mettez en concurrence leurs prestations et leurs prix. Une bonne mutuelle est celle qui prendra en charge les dépassements d’honoraires des professionnels dont vous avez besoin.
Cela permet d’être moins difficile dans le choix de votre professionnel et donc de vous garantir un soin plus rapide ! Ne négligez pas cet aspect dans votre choix de complémentaire !

En consultant un médecin de secteur 2, le reste à charge, c’est-à-dire la part que devra assumer le patient (ou sa mutuelle), peut être important. Les prix des consultations varieront largement en fonction notamment : 

  • Du type de praticien (généraliste ou spécialiste), 
  • De la zone géographique, 
  • Du type d’acte. 

Un médecin de secteur 2 pourra être adhérent ou non à l’OPTAM (l’ « Option pratique tarifaire maitrisée »), c’est-à-dire à l’ex CAS (« Contrat d’accès aux soins ») : 

  • Si est adhérent, il pourra pratiquer des dépassements d’honoraires modérés pour les actes cliniques et techniques, et respectera les tarifs de convention par ailleurs. L’assuré aura droit aux mêmes remboursements que pour un praticien de secteur 1, 
  • S’il n’adhère pas à l’OPTAM, il pourra pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. 

Quels sont les médecins non conventionnés de secteur 3 ?

Les praticiens non conventionnés (qui n’adhèrent pas à la convention), qu’il s’agisse de généralistes ou de spécialistes, pratiquent des prix libres. L’on dit qu’ils sont « de secteur 3 », par opposition aux médecins de secteur 1 ou 2. 

Ils relèvent de l’article L162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale qui dispose que « les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l’article L. 162-14-2 donnent lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel ».

Concrètement, l’Assurance maladie se basera sur un « tarif d’autorité » pour les médecins non conventionnés. Le remboursement sera de moins d’un euro pour une consultation chez un généraliste de secteur 3. 

En vertu du Code de la Santé Publique, les praticiens se doivent d’afficher clairement (dans leur cabinet, lieu d’exercice…) : 

  • Qu’ils ne sont pas conventionnés, 
  • Que leurs honoraires sont libres, 
  • Que le remboursement de la Sécu sera fonction du tarif d’autorité. 

Médecin conventionné ou non : quels remboursements par la Sécu ?

Le remboursement de la Sécurité Sociale pour vos dépenses de santé dépendra notamment : 

  • Du fait que le praticien consulté soit conventionné ou non, 
  • Du fait que vous respectiez le parcours de soins, 
  • Du type de discipline (médecine générale, ophtalmologie, gynécologie…). 

L’important est de bien comprendre le système de remboursement. Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné par exemple, la base de remboursement de la Sécu, c’est-à-dire le tarif de convention, est de 25 €. Le taux de remboursement, à savoir la prise en charge réelle, est fixée à 70 % de ce tarif. Au final, l’Assurance maladie ne remboursera pas 17,50 € mais 16,50 €, car 1 € reste à la charge du patient (il s’agit là de la « participation forfaitaire »). 

Dans cet exemple, le reste à charge sera donc de 25 € – 16,50 € soit 8,50 €. Il s’agit là du « ticket modérateur ». Celui-ci sera assumé par le patient ou sa mutuelle santé. 

Pour un médecin conventionné de secteur 2, le remboursement sera identique car le tarif de convention et le pourcentage de prise en charge sont les mêmes. Le reste à charge pourra toutefois être plus important du fait des éventuels dépassements d’honoraires.

Pour un praticien de secteur 3 non conventionné, le remboursement se fait sur la base du tarif d’autorité. La Sécu prendra en charge : 

  • 0,61 € pour une consultation chez un généraliste
  • 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste. 

Vous le voyez, si vous consultez régulièrement des professionnels de santé non conventionnés, mieux vaudra avoir une excellente complémentaire santé ! 

Le tableau ci-dessous présente quelques tarifs de convention et taux de remboursement de la Sécurité Sociale selon les praticiens consultés : 

Base de remboursementPourcentage
Généraliste secteur 125 €70 %
Psychiatre secteur 141,70 €70 %
Psychiatre secteur 239 €30 %
Généraliste secteur 1
(hors parcours de soins)
25 €30 %
Généraliste secteur 2
(hors parcours de soins)
23 €30 %

Une mutuelle santé est-elle utile pour une consultation chez un médecin conventionné ?

Le rôle d’une mutuelle santé est de compléter les remboursements effectués par la Sécurité Sociale voire, selon la formule choisie, d’assumer une prise en charge pour des actes et prestations non remboursés par cette dernière (comme la médecine douce par exemple). 

Une complémentaire santé sera donc toujours utile, déjà pour ce qui est de la prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire de la part restant en principe à payer par l’assuré. Pour une consultation chez un généraliste de secteur 1 par exemple, le ticket modérateur est de 8,50 €. La mutuelle le remboursera en général en intégralité. 

En effet, même les formules d’entrée de gamme prévoient une prise en charge, pour ce type de soins courants, à 100 % du tarif de convention de la Sécu. Elles rembourseront donc les 30 % non assumés par l’Assurance maladie. Si votre contrat prévoit par exemple une prise en charge à 300 % en médecine générale, cela signifie que les dépassements d’honoraires éventuels (d’un praticien de secteur 2 par exemple) seront remboursés jusqu’à 3 fois le tarif de convention.  

Attention à bien comprendre la chose suivante : si votre mutuelle prévoit, par exemple pour une consultation en orthodontie, une prise en charge à 100 %, cela ne signifiera pas qu’elle assumera 100 % de votre dépense réelle, mais que son remboursera ira jusqu’à 100 % du tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale. Pour que les dépassements d’honoraires éventuels soient remboursés, il faudra que le taux posé par la complémentaire soit bien plus élevé (certaines formules vont jusqu’à 300, 400 % voire plus). 

Pour un médecin non conventionné, rappelez-vous que la participation de l’Assurance maladie est quasiment nulle. La mutuelle sera donc très importante ici. Si votre budget vous le permet, priorisez les contrats vous conférant un haut pourcentage de prise en charge (250, 300 %…) afin de ne pas vous retrouver avec une somme trop importante à régler vous-même. Les prix peuvent vite s’envoler pour une consultation d’un praticien de secteur 3.  

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