La Base de remboursement de la Sécurité sociale et de la Mutuelle santé

La Base de remboursement sert de référence à la Sécurité sociale et à votre mutuelle pour le remboursement de vos prestations médicales. Comprendre son utilité permet d’y voir plus clair dans le fonctionnement de l’Assurance maladie. Sans les bonnes explications, il s’agit d’un indicateur difficile à déchiffrer. Pour mieux anticiper vos dépenses de santé, Réassurez-moi vous explique son fonctionnement !

Qu’est-ce que la Base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) correspond au tarif de référence pour chaque prestation de santé qu’elle prend en charge. Fixée par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (l’UNCAM), cette base est utilisée par la Sécurité sociale pour vous rembourser. Cette base se décompose en 2 parties : 

• Le taux de remboursement. Il s’agit de la partie prise en charge par la Sécurité sociale. Ce taux est plus au moins en adéquation avec le prix appliqué pour un soin spécifique et selon le praticien. Pour une meilleure prise en charge de vos examens médicaux, tournez-vous vers une complémentaire santé. 
• Le ticket modérateur. Il correspond à la différence entre la Base de remboursement et le taux de remboursement. Ce tarif n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, sauf en cas d’exonération du ticket modérateur. Comme les affections de longue durée (ALD).

Lorsqu’aucune base de remboursement n’est définie pour un acte médical, on parle d’acte « hors nomenclature ». Dans cette situation, il est impossible d’être remboursé par l’Assurance maladie, seulement par une complémentaire santé. Le courtier Réassurez-moi vous propose d’utiliser gratuitement son comparateur en ligne les meilleures offres de mutuelles sur le marché. Notre outil vous permet de choisir la mutuelle la plus adaptée à vos besoins et votre budget.

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Comment fonctionne le remboursement de la BRSS ? 

Le Tarif conventionnel des examens médicaux

Le Tarif conventionnel (TC) correspond au tarif fixé par la Sécurité sociale pour une prestation définie. C’est ce montant qu’appliquent les médecins conventionnés de secteur 1 pour leurs patients, tandis que ceux du secteur 2 doivent s’en inspirer pour fixer leurs prix. En effet, il est indiqué que leurs dépassements d’honoraires doivent se faire « avec tact et mesure ».

Certaines prestations n’ont pas de tarif conventionnel. Sur le site Ameli, il est parfois indiqué la mention « honoraires libres ». Cela signifie que le praticien décide lui-même du montant de sa prestation, peu importe son secteur. Il peut donc y avoir un vrai décalage entre le tarif appliqué par le praticien et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Vérifiez bien avant de choisir votre médecin et pensez à souscrire une mutuelle très couvrante sur ce type de soins. 

Le parcours de soins coordonnés et le médecin traitant

Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement d’un acte médical, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Appliquée depuis juillet 2005, cette réforme impose à chaque assuré de déclarer un médecin traitant. Ensuite, en cas de problème de santé, vous devez d’abord consulter votre médecin traitant qui vous fera une ordonnance pour aller voir un spécialiste.

Tableau des bases de remboursement de la sécurité sociale en 2024

Pour avoir un ordre d’idée des Bases de remboursement (BR) sur lesquelles la Sécurité sociale fixe ses taux en 2024, consultez le tableau ci-dessous. Il se base sur des examens de santé de secteur 1, dans le respect des parcours de soins :

Pour plus de détails sur les taux de remboursement appliqués, consultez les tableaux récapitulatifs des taux de remboursement disponibles sur le site Ameli.fr dans l’onglet Remboursements, prestations et aides. Et si vous bénéficiez d’une mutuelle et que vous voulez connaître le montant pris en charge, rendez-vous sur le compte client de votre complémentaire santé pour consulter vos tableaux de garanties.

Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle santé ? 

Le remboursement de la mutuelle santé intervient après celui de la Sécurité sociale. Par exemple, si votre  Sécurité sociale rembourse 70 % de votre dépense médicale, alors la mutuelle effectue son remboursement sur les 30 % restants. Et selon le niveau de votre contrat de complémentaire santé, ces 30 % peuvent être remboursés entièrement ou partiellement.

Si les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle ne suffisent pas à couvrir votre prestation médicale dans son intégralité, vous aurez à payer un reste à charge de votre poche. D’où l’intérêt d'adapter son contrat de complémentaire santé afin qu’elle soit au plus proche de vos dépenses réelles. 

Généralement, la mutuelle utilise la Base de remboursement de la Sécurité sociale pour calculer le montant à rembourser pour vos frais de santé. Si votre contrat utilise un taux de remboursement de 100 % BR (ou BRSS), alors vous recevrez 100 % de la Base de remboursement moins la partie déjà remboursé par la Sécurité sociale. En effet, vous ne serez jamais remboursé d’un montant plus élevé que ce que vous avez réellement dépensé lors de la consultation.

Bon à savoir : vérifiez bien le taux de remboursement avant de choisir un contrat de complémentaire santé, notamment pour les praticiens avec des dépassements d’honoraires. En effet, l’acte médical peut coûter bien plus cher que la BRSS. Par exemple, une consultation coûte 150 € et la Base de remboursement est de 24 €. Avec un taux à 100 %, votre mutuelle vous rembourse seulement 24 €. Si le taux est de 400 %, alors vous recevrez 96 € pour couvrir ces frais médicaux.

Parfois, les complémentaires santé proposent des taux de remboursement qui ne sont pas basés sur le pourcentage de la BR. Les mutuelles peuvent proposer des forfaits, des frais réels et de rembourser la totalité de votre facture médical moins la participation de la Sécurité sociale que avez déjà reçue. Comparez les différents contrats pour choisir celui adapté à votre profil en termes de prix et garanties.

Comment calculer la base de remboursement ? 

Pour mieux comprendre comment fonctionne le remboursement de vos frais médicaux par la Sécurité sociale et la mutuelle, partons de l’exemple suivant : vous venez de consulter un médecin généraliste conventionné de secteur 2.

• Montant de la consultation : 30 € (Sauf que la Sécurité sociale ne va pas prendre en compte ce montant pour calculer le remboursement de l’examen médical. En effet, elle va se baser sur un tarif conventionné.)
• Tarif conventionnel ou la Base de remboursement (BR) : 26,70 €.
• Taux de remboursement : 70 %.
• Montant remboursé par la Sécurité sociale : 17,50 €, soit 70 % de 26,70 €. 
• Reste à charge après la Sécurité sociale : 9,20 € (BR - TR, soit 26,70 € - 17,50 €). 
• Taux de remboursement de la mutuelle : 100 % BRSS
• Montant remboursé par la Sécurité sociale : 9,20 € (BR - TR, soit 26,70 € - 17,50 €. La mutuelle ne peut pas vous rembourser plus que ce que vous avez payé lors de la consultation médicale). 

À la suite de cette consultation chez le médecin, vous serez donc remboursé de 17,50 € sur les 30 € par la Sécurité sociale et 9,20 € par votre complémentaire santé. Pour réduire la somme à votre charge, vous devez opter pour une mutuelle qui rembourse ce type de dépassements d’honoraires.

Calculer soi-même le montant de ses remboursements peut être fastidieux. D’autant plus que les tarifs peuvent changer en fonction de votre secteur et des honoraires appliqués par votre praticien. Difficile de s’y retrouver… C’est pourquoi nous avons mis au point un outil de calcul des remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Facile d’utilisation et gratuit, il vous donne le détail de vos remboursements en quelques clics !

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