La Base de Remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé

La Base de Remboursement est là pour permettre de déterminer le montant des remboursement des différentes prestations de santé reconnues par l’Assurance maladie. Comprendre comment fonctionne la Base de Remboursement permet de pouvoir lire de façon claire les remboursements effectués par la Sécurité sociale en matière de santé, et donc de savoir combien vous toucherez après l’intervention de votre mutuelle santé.

Base de Remboursement et Sécurité sociale

La Base de Remboursement (BR) correspond au tarif sur lequel la Sécurité sociale indexe ses remboursements. Toutes les prestations prises en charge par la Sécurité sociale ont une Base de Remboursement. Elle peut être en adéquation avec le tarif réellement appliqué par le praticien ou au contraire ne pas correspondre du tout.
On peut prendre l’exemple d’une paire de lunettes, la Base de Remboursement d’une monture est fixée à seulement 2,84 €, desquels 60 % sont remboursés. 

Les Bases de Remboursement fixées par la Sécurité sociale figurent le site Ameli. On peut les consulter dans l’espace « Remboursements, Prestations et Aides ». C’est ce qui sert à déterminer le montant remboursé par la Sécurité sociale. Tous les actes remboursés le sont sur un tarif défini, lorsqu’il n’y en a pas on parle d’actes « hors-nomenclature ». Pour ces derniers il n’est pas possible d’être remboursé par l’ Assurance maladie, dans ces cas-là seule une mutuelle santé peut permettre de prétendre à un remboursement (en fonction des conditions de chaque contrat).

Pour trouver une mutuelle santé, nous vous conseillons de comparer les contrats et de veiller à comparer les remboursements selon les prestations importantes pour vous. 

Taux de Remboursement et Ticket Modérateur

Le Taux de Remboursement correspond au pourcentage de le Base de Remboursement sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité sociale.
Ainsi, pour calculer le remboursement par la Sécurité sociale dans l’exemple ci-dessus, nous avons calculé ce que faisait 70 % de 25 € et nous avons pu trouver le résultat de 17,50 €. Ce montant correspond donc à ce que va rembourser l’Assurance maladie sur une consultation chez un médecin généraliste, si elle est bien effectuée dans le respect du parcours de soin. Il est important de respecter ce parcours car pour une même consultation effectuée hors de celui-ci, le Taux de Remboursement tombe à 30 %.

Le Ticket Modérateur quant à lui, correspond à la différence entre le Taux de Remboursement et la Base de Remboursement. Cela correspond à ce que l’Assurance maladie ne rembourse jamais, sauf en cas d’Exonération du Ticket Modérateur, par exemple dans le cas d’une Affection Longue Durée (ALD) ou encore pour les personnes bénéficiant d’un pension d’invalidité militaire.
Par ailleurs, si vous bénéficiez de la CMU-C ou de l’ACS et avez choisi une complémentaire partenaire, ou alors si vous avez souscrit à une mutuelle santé  avec un contrat responsable, le montant du Ticket Modérateur vous sera toujours intégralement remboursé.

Différence entre la Base de Remboursement et le Tarif Conventionnel

Le Tarif Conventionnel (TC) correspond au tarif fixé par Sécurité sociale pour une prestation définie. C’est ce tarif que doivent appliquer les médecins de secteur 1, et ceux du secteur 2 doivent s’en inspirer pour fixer leurs tarifs (les dépassements d’honoraires doivent se faire « avec tact et mesure »). 

Attention, certaines prestations n’ont pas de tarif conventionnel, sur le site Ameli il est parfois indiqué : « Honoraires libres ». Cela signifie que le praticien décide lui-même du coût de la prestation (peu importe son secteur), et le remboursement de la Sécurité sociale se faisant sur la Base de Remboursement, il se peut qu’il y ait un vrai décalage entre le tarif réellement appliqué et le remboursement par la Sécurité sociale. Cela peut-être notamment le cas pour des prestations dentaires, comme pour par exemple dans le cas d’un Inlay-Core : la base de remboursement est fixée à 122,55 €, le Taux de Remboursement est de 70 €, ce qui veut dire que le montant remboursé par l’Assurance maladie est de 85,78 €… Sachant que le prix d’un Inlay-Core est en moyenne de 500 €.

Base de Remboursement et mutuelle santé

La Base de Remboursement est fixée par la Sécurité sociale et permet de déterminer le montant du remboursement par la Sécurité sociale. Cependant c’est aussi sur cette Base de Remboursement que sont indexés les remboursements des mutuelles santé.

En effet, c’est à partir de la Base de Remboursement que sont calculés la plupart des Taux de Remboursement pratiqués par les mutuelles santé. Ils sont exprimés en pourcentage de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale). Le calcul se découpe comme indiqué ci-dessous:

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2
Pour une consultation de 30 €, et dont le Taux de Remboursement de la mutuelle serait de 150 % :

  • Base de Remboursement : 25 €
  • Taux de Remboursement mutuelle : 150 %
  • Remboursement par l’Assurance maladie : 70 % de 25 € donc 17,50 €

Le montant remboursé par la mutuelle s’élèvera à 12,50 € et il restera à la charge de l’assuré 1 € de Participation Forfaitaire de la Sécurité sociale. Le remboursement ne peut jamais excéder le montant total de la facture. Dans ce cas le montant total maximal remboursé aurait été de 37,50 €, auquel la part remboursée par l’Assurance maladie devra être retirée pour calculer le remboursement par la mutuelle. 

Il est donc important de comprendre comment sont calculés les remboursements par les mutuelles santé afin de pouvoir choisir un contrat adapté à sa situation. C’est pourquoi l’usage d’un comparateur de mutuelle santé, comme celui de Réassurez-moi, est intéressant pour le consommateur. Il permet d’avoir une vision globale des contrats sur le marché et de choisir le plus intéressant.

Questions fréquentes

Quelle est la Base de Remboursement pour l'orthodontie ?

Dans le domaine de l’orthodontie, la Sécurité sociale ne prend ne charge les frais que lorsque le traitement a été entamé avant le 16ème anniversaire. Pour ces traitements, les remboursements vont de 70 à 100 %, par exemple la Base de Remboursement pour un semestre de traitement est fixée à 193,50 € qui sont remboursés à 100 %. Cela est bien loin du tarifs réel d’un semestre de traitement (entre 600 et 1 200 €).
Ainsi, que ce soit pour un enfant de moins de 16 ans ou un adulte pour qui il n’existe aucune prise en charge, il vaut mieux bénéficier d’une mutuelle afin de se faire rembourser au mieux.

Quelle Base de Remboursement pour une hospitalisation ?

Il n’existe pas de Base de Remboursement à proprement parler en cas d’hospitalisation. En effet, une hospitalisation et ses coûts diffèrent en fonction de chaque patient. La traitement de chacun est adapté à ses besoins et pathologies, et souvent le patient à sa sortie de l’hôpital se verra remettre plusieurs factures, qui correspondent à différentes prestations (frais hospitaliers, consultations avec un spécialiste, médicaments…). Cependant, l’Assurance maladie prend en charge 80% de ces frais, dans les établissements conventionnés, exceptions faites du forfait hospitalier, du Ticket Modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires.
Ces trois types de frais qui restent à la charge du patient peuvent être pris en charge tout ou en partie par une mutuelle santé.

Existe-t-il une Base de Remboursement pour les appareillages auditifs ?

Pour les audioprothèses, il est distingué deux cas de figure : patient de moins de 20 ans ou de plus de 20 ans.
Dans le premier cas, l’appareillage auditif est remboursé à 60 % sur la base d’un tarif allant de 900 à 1 400 €.
Par contre pour les plus de 20 ans, un appareillage est remboursé à 60 % sur la base d’un tarif de seulement 199,71 €.
Au vu des tarifs des appareillages auditifs (qui vont de 600 à plus de 2 000 € pour une oreille), il est donc impératif de bénéficier d’une bonne mutuelle santé pour pouvoir avoir accès à de telles prestations.

Comment connaître les Bases de Remboursements ?

Toutes les Bases de Remboursement définies par la Sécurité sociale sont disponibles sur le site Ameli. Dans l’onglet « Remboursements, Prestations et Aides ». Elles sont présentées sous forme de tableau et le montant remboursé par l’Assurance maladie est disponible tout à droite de ce dernier.
Si vous bénéficiez d’une mutuelle santé et que vous souhaitez savoir à combien s’élèvent vos remboursements totaux (incluant la part complémentaire de votre mutuelle santé), vous pouvez consulter vos tableaux de garanties sur votre compte client.

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