Qu'est-ce que l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ?

Mis à jour le 1 septembre 2021 par Antoine Fruchard 

Garantir l’accès aux soins, sans condition de ressources des patients, est l’une des pierres angulaires du système médical français. L’une des missions de l’Assurance Maladie est donc de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé. Pour cela, des dispositifs médicaux ont été mis en place, tels qu’OPTAM et OPTAM-CO. Mais tout le monde peut-il en bénéficier ? Nous faisons le point sur le nouveau contrat d’accès aux soins.

Quelle est la définition de l’OPTAM – OPTAM CO ? 

Peu connu du grand public, que signifie OPTAM ? Également appelée « dispositif de pratique tarifaire maîtrisée », l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) a été mise en place en 2017. Celle-ci est venue remplacer le Contrat d’accès aux soins (CAS), un contrat signé entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés exerçant en secteur 2. L’OPTAM a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des patients grâce à une maîtrise des dépassements d’honoraires et un meilleur remboursement de leurs frais de santé. La signature d’un contrat OPTAM repose sur le volontariat du médecin, pour une durée d’un an renouvelable :

  • le contrat OPTAM concerne les médecins spécialistes de secteur 2 ou conventionnés secteur 1 avant 2013 et pouvant exercer en secteur 2 ;
  • le contrat OPTAM-CO concerne les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique de secteur 2.

En étant signataire de l’option tarifaire OPTAM, le médecin s’engage à ne pas dépasser le taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1. Ce taux moyen de dépassement est calculé par l’Assurance Maladie en fonction de l’activité des 3 dernières années.

Les bénéficiaires de la CSS ne sont pas soumis aux dépassements d’honoraires sur simple présentation de leur attestation.

Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM ?

Un médecin OPTAM s’engage à pratiquer des honoraires avec des dépassements maîtrisés. Ainsi, il ne devra pas dépasser un taux moyen de 100 % (établi en fonction des 3 dernières années) de dépassement d’honoraires, calculé sur la base des tarifs appliqués en secteur 1. L’Assurance Maladie pratique en revanche le même taux de remboursement, à savoir 70 %, sauf pour les patients en CSS dont la prise en charge est intégrale.

Médecin généralisteTarif de la consultationTaux de remboursement
Conventionné secteur 130 €70 %
Conventionné secteur 2 adhérant à l’OPTAM60 € 70 %
Conventionné secteur 2 non adhérent à l’OPTAMHonoraires libres70 %

Comment savoir si un médecin est OPTAM ? Il existe plusieurs façons pour savoir si un médecin a signé un contrat OPTAM :

  • une liste des médecins adhérents à l’OPTAM est consultable sur le site Ameli ;
  • il est également possible d’interroger directement votre professionnel de santé pour savoir s’il est conventionné avec OPTAM.

Que votre médecin soit un adhérent OPTAM ou non, il est indispensable d’être couvert par une complémentaire santé. Pour trouver celle qui prend en charge les frais supplémentaires liés aux dépassements d’honoraires, vous pouvez comparer les meilleures offres du marché grâce à notre outil dédié aux mutuelles santé.

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Conventionné secteur 2 avec OPTAM : comment ça marche ?

Un médecin exerçant en secteur 2 peut fixer librement ses honoraires. En cas de tarifs supérieurs à ceux de la Sécurité sociale, le reste à charge devra être réglé par le patient et sa mutuelle. En revanche, si le médecin est conventionné secteur 2 OPTAM, il s’engage alors à maîtriser ses dépassements d’honoraires, à savoir 100 % maximum des tarif pratiqués en moyenne en secteur 1. Ainsi, un médecin généraliste secteur 2 avec OPTAM ne devrait pas fixer le tarif de sa consultation à plus de 60 €. Le remboursement par l’Assurance Maladie s’effectuera à hauteur de 70 %, sauf pour les patients bénéficiant de la CSS dont la prise en charge est intégrale.

Le médecin conventionné secteur 2 avec OPTAM-CO est soit chirurgien soit gynécologue-obstétricien. Contrairement à la convention OPTAM, les médecins spécialistes ne peuvent y adhérer qu’après avoir effectué un minimum de 50 actes. Consulter un médecin de secteur 2 OPTAM, permet donc d’avoir plus de choix parmi les professionnels de santé tout en limitant le reste à charge.

Comment trouver un médecin adhérent OPTAM ?

Trouver un professionnel de santé pratiquant des honoraires maîtrisés à proximité de chez soi n’est pas toujours évident. C’est pourquoi le réseau OPTAM permet de bénéficier de consultations de médecins conventionnés secteur 2 à des tarifs plafonnés. Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ?

Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l’annuaire santé d’Ameli qui indique si le professionnel est signataire OPTAM. Il est alors possible d’effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique. Un médecin signataire OPTAM pourra être identifié grâce au filtre de recherche « Honoraires avec dépassements maîtrisés ». La liste de médecins OPTAM est également disponible via l’aplication Ameli pour les smartphones. Vous pouvez également demander directement à votre généraliste, en consultation ou par téléphone s’il est adhérent OPTAM.

Médecin OPTAM ou non OPTAM : quelle différence ?

La principale différence entre un médecin OPTAM ou non OPTAM est l’encadrement des frais de consultation. En effet, les médecins adhérents OPTAM en secteur 2 s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1. Ce taux moyen de dépassement est calculé par l’Assurance Maladie en fonction de l’activité des 3 dernières années.

Ainsi, qu’il s’agisse d’un médecin OPTAM ou OPTAM-CO, la maîtrise des dépassements d’honoraires permet aux patients d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie et leur complémentaire santé. Dans le cadre d’une consultation avec un professionnel de santé non OPTAM, le reste à charge sera non seulement plus élevé, et pas forcément remboursé par la mutuelle. En effet, le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle santé est garanti si cela relève de l’OPTAM. Hors OPTAM, si votre mutuelle santé n’est pas un contrat responsable, le remboursement des dépassements d’honoraires n’est plus garanti.

4 commentaires
Florence, le 25 mai 2021

Bonjour, comment font les personnes qui ne peuvent malheureusement pas payer un dépassement d'honoraire et qui ont besoin de se faire opérer.

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Notre expert
Antoine Fruchard, le 26 mai 2021

Bonjour Florence, il est préférable pour ces personnes de réaliser leurs dépenses de santé auprès de professionnels conventionnés secteur 1, qui ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires. Je leur conseillerais aussi de se renseigner sur les aides existantes comme la CMU-C ou encore l’ACS.

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Gabriel, le 8 octobre 2020

J'ai paye 80 eur pour une visite chez une cardiologue conventionnee secteur abec optam;est-ce normal de payer si chers pour une visite de routine(la derniere visite date de 1 an)Serais-je rembourse par la mutuelle,si oui quand et a quelle hauteur?Merci

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Notre expert
Antoine Fruchard, le 9 octobre 2020

Bonjour Gabriel,

Même pour une visite de routine et même dans le cadre de l’OPTAM, un rdv chez le cardiologue peut malheureusement coûter cher. Pour ce qui est de votre remboursement mutuelle, la prise en charge va dépendre du contrat que vous avez souscrit et de vos garanties, plafonds d’indemnisation, etc. Pour en connaître les détails, consulter vos conditions générales et/ou contactez votre mutuelle.

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