Ticket modérateur : pouvez-vous en être exonéré ?

Lorsque vous réalisez une dépense médicale - achat de médicament, consultation chez le médecin - l'Assurance Maladie vous rembourse une partie des frais engagés.  Il reste toutefois une somme à payer à votre charge : elle comprend notamment le ticket modérateur, auquel peuvent s’ajouter la participation forfaitaire, les franchises médicales, le forfait hospitalier et, le cas échéant, des dépassements d’honoraires.

Quelle est la définition du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à la part de vos dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie, calculée sur le tarif de convention et avant déduction des participations forfaitaires.

Bonne nouvelle, la part correspondant au ticket modérateur – et, selon les contrats, certains autres frais – peut être remboursée en partie ou totalement par les mutuelles santé, dans la limite des garanties souscrites, tandis que la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge. Le ticket modérateur s’applique sur toutes les dépenses de santé remboursables par l’Assurance maladie, telles que :

• les analyses de biologie médicale ;

• les examens de radiologie ;

• les achats de médicaments prescrits.

Ainsi, lors d'une dépense de santé (consultation médicale, achat de médicaments...), l'Assurance maladie prend en charge une partie du coût de cette dépense. Le montant de cette prise en charge par la Sécurité sociale est fixé en fonction d'un taux calculé sur une base de remboursement (qu'on appelle aussi tarif de convention).

Si un professionnel de santé applique un tarif supérieur au tarif de convention, il fait alors des dépassements d’honoraires. Ces dépassements d’honoraires ne sont jamais indemnisés par l’Assurance Maladie. Dans ce cas de figure, le montant qui reste à votre charge augmente, car vous devez payer à la fois le ticket modérateur calculé sur le tarif de convention et le dépassement d’honoraires pratiqué par le professionnel de santé.  Souscrire une bonne mutuelle santé pour venir compléter les remboursements de la Sécurité Sociale prend alors tout son sens, surtout si vous avez des frais médicaux fréquents.

Dans quels cas l'exonération du ticket modérateur est-elle possible ?

Oui, l'exonération du ticket modérateur est possible dans certains cas. On parle alors de prise en charge à 100 % du ticket modérateur par l’Assurance Maladie.  Dans ces situations, la Sécurité sociale prend en charge 100 % du tarif de convention : vous n’avez plus de ticket modérateur à régler, mais certaines participations forfaitaires ou franchises médicales peuvent rester à votre charge selon votre situation, ainsi que les dépassements d’honoraires.

Voici les cas d'exonération du ticket modérateur :

• les frais de santé médicaux remboursables à partir du 1e jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;

• le ticket modérateur est exonéré pour les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;

• les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;

• les soins et traitements pour une affection de longue durée (ALD) exonérante du ticket modérateur ;

• les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C ;

• les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse ;
  
•  les examens de prévention bucco-dentaire du programme « M’T dents », proposés aux enfants et aux jeunes de 3 à 24 ans.

La mutuelle santé rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Tout dépend du niveau de garanties de mutuelle santé que vous avez souscrit ! La plus basique des mutuelles santé prendra en charge – a minima – le ticket modérateur. C’est-à-dire qu’elle vous remboursera la différence entre le tarif de convention et le montant du remboursement de la Sécurité Sociale. Dans ce cas, les dépassements d’honoraires restent à votre charge, tout comme la plupart des actes non remboursés par la Sécurité Sociale.

En revanche, si vous avez souscrit une mutuelle santé de niveau intermédiaire ou haut de gamme, vous serez remboursé du ticket modérateur par cette mutuelle, ainsi que des éventuels dépassements d’honoraires, dans la limite des garanties de votre contrat.

La quasi-totalité des mutuelles santé prévoit le remboursement du ticket modérateur, si ce n'est plus (les dépassements d'honoraires). Pour trouver une telle complémentaire, le mieux reste de comparer les offres de complémentaires santé du marché.

Ticket modérateur et base de remboursement : quelle indemnisation espérer ?

• Consultation de médecin généraliste :

Vous consultez votre médecin traitant (qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1). Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 30 €. Vous respectez donc le parcours de soin coordonné. Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 21€ (taux de remboursement).

Le montant du ticket modérateur est donc de 30 %, soit 9 €. Toutefois, vous devrez payer 2 € supplémentaires au titre de la participation forfaitaire. Votre reste à charge total est donc de 9 € + 21 €, soit 11 €. Votre mutuelle santé (en fonction du niveau de garanties, donc de remboursement choisi) peut prendre cette somme en charge (hors la participation forfaitaire de 2 euros.

• Achat de médicaments :

Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte. Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 € (taux de remboursement). Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €. Toutefois, vous devrez payer 1 euro au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 1 €, soit 2,78 €. Votre mutuelle santé (en fonction du niveau de garanties choisi) peut vous rembourser cette somme ( hors franchise médicale de 1 euro).

Stéphanie Le Guillou

Pharmacienne et docteure en biologie

En pratique, beaucoup d’assurés découvrent le ticket modérateur lors d’un passage en officine. Un cas fréquent concerne l’achat d’un médicament remboursable : la feuille d’information envoyée via l’historique Ameli détaille la part prise en charge et celle restant à payer. L’équipe officinale explique souvent que ce reste à charge dépend du tarif de convention et que les franchises ne peuvent être compensées par aucune mutuelle.

Dans quels cas le ticket modérateur est-il majoré ?

Le remboursement de la Sécurité Sociale sera réduit si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné. En conséquence, cela va donner lieu à une modulation du ticket modérateur, qui va alors être majoré. Le parcours de soin coordonné est considéré non respecté dans les cas suivants :

• si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;

• si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement).

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant : l’Assurance maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %), soit 9 €. Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 coûtant 30€, le montant du ticket modérateur sera de 21 € (au lieu de 9 €). Vous devrez toujours payer 2 € au titre de la participation forfaitaire.

Votre reste à charge total sera donc de 21+2 , soit 23 €.

Quel ticket modérateur en EHPAD ?

En établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), une partie des dépenses du résident est assumée par la Sécurité sociale : il s'agit d'un forfait soin qui couvre les charges supportées par l'établissement (comme les actes infirmiers par exemple).

Il reste néanmoins un reste à charge pour l’hébergement et la dépendance, qui ne relèvent pas du ticket modérateur mais des tarifs propres aux EHPAD. Certains résidents peuvent bénéficier d’aides réduisant leurs frais d’hébergement en fonction de leurs ressources.

Là encore, une bonne mutuelle santé permettra une meilleure prise en charge du ticket modérateur appliqué en EHPAD.

 Dans quels cas le ticket modérateur est-il remplacé par un forfait de 24 € ?

Pour certains actes lourds, la participation de l’assuré est remplacée par un forfait de 24 €. Si vous effectuez plusieurs actes lourds au cours d’une même consultation ou hospitalisation, vous n’aurez à payer qu'une fois ce forfait de 24 €. 

Attention toutefois, ce forfait de 24 € ne s’applique pas aux prestations suivantes (prises en charge à 100 %) : 

• les transports d’urgence, 
• les actes de radiodiagnostic,
• les actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
• les scanners. 

De même, comme concernant le ticket modérateur, certaines catégories de personne sont exonérées de ce forfait à 24 €, à savoir : 

• les personnes atteintes d’une Affection Longue Durée (ALD), 
• les femmes enceintes (du 1er jour au 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement),
• les nouveaux-nés hospitalisés,
• les personnes qui touchent une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle,
• enfin, les personnes qui touchent une pension d’invalidité. 

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