Ticket modérateur : pouvez-vous en être exonéré ?

Mis à jour le 12 août 2021 par Delphine Bardou 

Lorsque vous réalisez une dépense médicale – achat de médicament, consultation chez le médecin – l’Assurance maladie vous rembourse une partie des frais engagés. Il reste toutefois une somme à payer, à votre charge, que l’on appelle le « ticket modérateur ». Or, si vos frais médicaux sont fréquents et/ou si vous avez des besoins de santé onéreux (optique notamment), ce reste à charge peut vite peser lourd dans votre budget. Alors, comment calculer le ticket modérateur ? Est-il possible d’en être exonéré ? Les mutuelles santé le prennent-elles en charge ? On vous dit tout !

Quelle est la définition du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur se définit comme suit : il s’agit de la part de vos dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. Bonne nouvelle, ce « reste à charge » est remboursé en partie ou totalement par les mutuelles santé, dans la limite des garanties souscrites. Le ticket modérateur s’applique sur toutes les dépenses de santé remboursables par l’Assurance maladie, telles que :

  • les analyses de biologie médicale ;
  • les examens de radiologie ;
  • les achats de médicaments prescrits.

Ainsi, lors d’une dépense de santé (consultation médicale, achat de médicaments…), l’Assurance maladie prend en charge une partie du coût de cette dépense. Le montant de cette prise en charge par la Sécurité sociale est fixé en fonction d’un taux calculé sur une base de remboursement (qu’on appelle aussi tarif de convention).

Les tarifs des actes médicaux sont encadrés par des conventions, signées entre les professionnels de santé et la Sécurité Sociale. L’Assurance maladie base donc le calcul de ses remboursements sur ces tarifs conventionnés.

Si un professionnel de santé applique un tarif supérieur au tarif de convention, il fait alors des dépassements d’honoraires. Ces dépassements d’honoraires ne sont jamais indemnisés par l’Assurance maladie. C’est dans ce cas de figure que le montant du ticket modérateur – votre reste à charge – augmente. Souscrire une bonne mutuelle santé pour venir compléter les remboursements de la Sécurité sociale prend alors tout son sens, surtout si vous avez des frais médicaux fréquents.

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Dans quels cas l’exonération du ticket modérateur est-elle possible ?

Oui, l’exonération du ticket modérateur est possible dans certains cas. On parle alors de prise en charge à 100 % du ticket modérateur par l’Assurance maladie. La Sécurité Sociale vous remboursera directement, dans la limite du tarif de convention.

Voici les cas d’exonération du ticket modérateur :

  • les frais de santé médicaux remboursables à partir du 1e jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
  • le ticket modérateur est exonéré pour les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
  • les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • les soins et traitements pour une affection de longue durée (ALD) exonérante du ticket modérateur ;
  • les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C ;
  • les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse ;
  • les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans.

La mutuelle santé rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Tout dépend du niveau de garanties de mutuelle santé que vous avez souscrit ! La plus basique des mutuelles santé prendra en charge – a minimum – le ticket modérateur. C’est-à-dire qu’elle vous remboursera la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale. Dans ce cas, les dépassements d’honoraires restent à votre charge, tout comme la plupart des actes non remboursés par la Sécurité Sociale.

En revanche, si vous avez souscrit une mutuelle santé de niveau intermédiaire ou haut de gamme, vous serez remboursé du ticket modérateur par cette mutuelle, ainsi que des éventuels dépassements d’honoraires, dans la limite des garanties de votre contrat.

Les participations forfaitaires et franchises médicales ne sont pas prises en charge par les mutuelles santé.

La quasi-totalité des mutuelles santé prévoit le remboursement du ticket modérateur, si ce n’est plus (les dépassements d’honoraires). Pour trouver une telle complémentaire, le mieux reste de comparer les offres de complémentaires santé du marché. Vous trouverez ainsi le contrat santé au meilleur rapport garanties / prix. Pour vous aider dans cette démarche, nous mettons à votre disposition un comparateur en ligne et gratuit de mutuelles santé. En quelques instants, et anonymement, obtenez des devis de mutuelle adaptés à vos attentes :

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Quid du ticket modérateur et tiers payant ? Si vous bénéficiez du tiers-payant, vous êtes dispensé de l’avance de frais médicaux et ne réglez rien. Si en revanche votre tiers payant est « partiel », alors vous n’aurez à régler que le ticket modérateur.

Ticket modérateur et base de remboursement : quelle indemnisation espérer ?

  • Consultation de médecin généraliste :

Vous consultez votre médecin traitant (qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1). Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 € (Tarif de convention). Vous respectez donc le parcours de soin coordonné. Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 € (taux de remboursement).

Le montant du ticket modérateur est donc de 30 %, soit 7,50 €. Toutefois, vous devrez payer 1 € supplémentaire au titre de la participation forfaitaire. Votre reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €. Votre mutuelle santé (en fonction du niveau de garanties, donc de remboursement choisi) peut prendre cette somme en charge.

  • Achat de médicaments :

Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte. Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 € (taux de remboursement). Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €. Toutefois, vous devrez payer 0,50 € au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €. Votre mutuelle santé (en fonction du niveau de garanties choisi) peut vous rembourser cette somme.

Ne pas confondre ticket modérateur et forfait (ou participation forfaitaire). Le premier est la part de votre dépense médicale non prise en charge par la Sécurité sociale. Tandis que la participation forfaitaire est une somme de 1 ou 18 € appliquée aux consultations et actes médicaux et à la charge de l’assuré. Son objectif étant de responsabiliser lesdits assurés afin d’éviter la surconsommation médicale.

Dans quels cas le ticket modérateur est-il majoré ?

Le remboursement de la Sécurité Sociale sera réduit si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné. En conséquence, cela va donner lieu à une modulation du ticket modérateur, qui va être majoré. Le parcours de soin coordonné est considéré non respecté dans les cas suivants :

  • si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
  • si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement).

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant : l’Assurance maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %), soit 7,50 €. Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 coûtant 25 €, le montant du ticket modérateur sera de 17,50 € (au lieu de 7,50 €). Vous devrez toujours payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.

Votre reste à charge total sera donc de 17,50 € + 1 €, soit 18,50 €.

Les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les complémentaires santé.

Quel est le ticket modérateur en EHPAD ?

En établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), une partie des dépenses du résident est assumée par la Sécurité sociale : il s’agit d’un forfait soin qui couvre les charges supportées par l’établissement (comme les actes infirmiers par exemple).

Il reste malgré tout un reste à charge, le ticket modérateur, qui comprend notamment le prix de l’hébergement en maison de retraite ainsi que le tarif dépendance appliqué au résident (celui-ci varie en fonction du niveau de perte d’autonomie du patient). Tous les résidents doivent assumer le coût de ce ticket modérateur en EHPAD, exception faite des personnes âgées avec un plafond de ressources inférieur à un certain niveau.

Là encore, une bonne mutuelle santé permettra une meilleure prise en charge du ticket modérateur appliqué en EHPAD.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à la part non remboursée par l’Assurance maladie dans le cadre de vos dépenses de santé. Il fait partie du « reste à charge », dans lequel on retrouve également la participation forfaitaire et d’éventuelles franchises médicales. Heureusement, avec une bonne mutuelle santé, le ticket modérateur peut être partiellement, voire totalement pris en charge.

Quel ticket modérateur en cas d’hospitalisation ?

Un patient hospitalisé doit payer un ticket modérateur correspondant à 20 % de son tarif d’hospitalisation. Là encore, la souscription d’une bonne mutuelle santé pourra vous éviter d’assumer seul le remboursement de cette charge.

L’exonération du ticket modérateur est-elle possible ?

L’exonération du ticket modérateur est bel et bien possible dans certaines situations, où la Sécurité sociale va venir assumer l’indemnisation de la dépense de santé à 100 % de son tarif. Par exemple, les consultations médicales d’une personne avec ALD sont exonérées du ticket modérateur. C’est aussi le cas des soins liés à un accident du travail ou encore à une maladie professionnelle.

2 commentaires
Thierry DISGAND, le 7 janvier 2022

Monsieur
Je suis retraité, pension ENIM de la marine marchande française (2000 euros nets aprés prélévemnt impots)
J'ai donc une carte verte mais pas de mutuelle depuis mon départ à la retraite.
Je voudrais savoir ce qu'il adviendrait si j'étais hospitalisé pour une quelconque opération.
Aurais je quel que chose à payer et dans quelle condition.
Dans l'attente de votre réponse.
Mes meilleures salutations
THIERRY

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Notre expert
Antoine Fruchard, le 10 janvier 2022

Bonjour Mr Disgand, étant donné que vous n’avez que la sécurité sociale je vous invite à lire cet article : https://reassurez-moi.fr/guide/mutuelle-sante/remboursement
Vous pourrez ainsi choisir l’acte médical ou le médicament qui vous intéresse et notre calculatrice en ligne calculera le montant qui vous sera remboursé par la sécurité sociale.
N’hésitez pas également à regarder notre comparateur de mutuelles en ligne et gratuit afin de savoir si une offre peut être intéressante pour vous.
Cordialement.

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