Affection Longue Durée (ALD) : quelle prise en charge ? 

Une affection longue durée (ALD) est une maladie nécessitant un traitement prolongé, la plupart du temps très coûteux. Suivant le type d’ALD (exonérante ou non), la Sécurité Sociale applique des modalités de prise en charge différentes. Alors, quels sont les différents types d’ALD ? Quelles sont celles prises en charge par la Sécurité Sociale ? Quid de l’intérêt de souscrire une mutuelle pour compléter ses remboursements d’ALD ? Tour d’horizon.

Qu’est-ce qu’une affection longue durée ou ALD ?

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie chronique grave, nécessitant un traitement à la fois long et coûteux (on parle de « thérapeutique coûteuse »). De nombreuses maladies et pathologies entrent dans la catégorie des ALD : accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, mucoviscidose, maladie coronaire, arthrose … 

Or, il existe deux types d’ALD qui n’ouvrent pas aux mêmes droits, notamment concernant leur remboursement par la Sécurité Sociale : 

• les ALD exonérantes, prises en charge à 100 % par la Sécu, avec exonération du ticket modérateur, 
• les ALD non-exonérantes, uniquement remboursées à hauteur des taux standards.

Quelle prise en charge pour une ALD exonérante ?

Les ALD exonérantes sont répertoriées sur les listes ALD 30 et ALD 31. 

La liste ALD 30 énumère les 30 affections initialement reconnues comme des affections longue durée, tandis que la liste ALD 31 ajoute certaines affections dites “hors listes”. Elles doivent alors cumuler les 2 conditions suivantes : 

• le malade est atteint soit d'une forme grave, évolutive ou invalidante d'une maladie, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,
• nécessitant un traitement d’une durée prévisible de plus de 6 mois, et surtout très coûteux. 

Mais qu’en est-il de leurs prises en charge respectives ? Les affections longue durée ALD 30 et ALD 31 sont-elles remboursées de la même manière ? Quid du reste à charge du patient ? Détails à suivre.

Remboursements ALD 30 et ALD 31

Tous les soins et les traitements liés à une affection figurant sur la liste ALD 30 et ALD 31 sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Pour bénéficier de cette prise en charge, il est alors indispensable de suivre le parcours de soins établi par votre médecin traitant. Il suffit que votre médecin traitant établisse une demande en ce sens, en remplissant une ordonnance ALD « bizone ». Son utilité ? Distinguer les traitements en rapport ou non avec l’ALD. 

Attention toutefois : la prise en charge à 100 % dépend du tarif de convention de la Sécu (qui varie selon l’acte ou la prestation). Il ne s’agit donc « que » d’une exonération du ticket modérateur, et non d’une prise en charge des dépenses réelles. Si le patient paye plus que le tarif de convention, il devra assumer le reste à charge (lui ou sa mutuelle santé).

Dernier point : si vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avez même pas besoin d'avancer vos frais de santé. Cela dès lors que ces derniers sont bel et bien liés directement à votre ALD.

Quelle durée d'exonération du ticket modérateur entre ALD 30 et ALD 31 ?

La prise en charge à 100% est valable aussi bien pour les affections ALD 30 que ALD 31.

La différence ? Elle se situe surtout au niveau de la durée de l'exonération :

• ALD 30 - l’exonération est accordée pour une durée initiale précise, variable suivant l’affection, et renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans, 
• ALD 31 - la durée d’exonération est ici directement proposée par le médecin, puis examinée et validée par le service médical de l’Assurance Maladie. 

Les deux listes conservent malgré tout un point commun : à la fin de la période du protocole de soins, si vous avez toujours besoin de soins actifs, votre médecin traitant peut faire une demande de renouvellement d’ALD.

ALD exonérante : existe-t-il un reste à charge pour le patient ?

Aussi bien dans le cas de la liste ALD 30 que ALD 31, le ticket modérateur est supprimé. Cela signifie qu'il n'y a aucun reste à charge pour le patient.

Attention au fait que cette absence de reste à charge ne concerne que les soins et traitements directement liés à votre affection longue durée. 

Des frais de santé peuvent donc rester à votre charge, même si vous êtes atteint d’une ALD, et notamment : 

• la participation forfaitaire de 2€ ; 
• les dépassements d’honoraires ;
• certains examens (radiologie…) ;
• la franchise sur les boîtes de médicaments ;
• les prestations de confort (chambre individuelle …) ;
• ou encore le forfait hospitalier. 

C’est justement là qu’une mutuelle santé se révèle très utile. Elle peut prendre à sa charge les éventuelles dépenses non assumées par la Sécu, réduisant ainsi (voire supprimant) les frais que vous devriez sinon assumer. Le tout en s’adaptant parfaitement à votre profil et à vos besoins réels en matière de santé, y compris s’agissant d’hospitalisations (surtout en cas de forts dépassements d’honoraires comme en cas de soins palliatifs). 

Quelle prise en charge pour une ALD non exonérante ?

Pour sa part, une ALD non exonérante est une maladie qui nécessite plus de 6 mois de soins ou une interruption de travail, mais qui ne donne pas droit à l’exonération du ticket modérateur. L’ensemble des soins et traitements dispensés en lien avec l’ALD sont ainsi uniquement remboursés à hauteur des taux standards de la Sécurité Sociale. 

Toutefois, vous pouvez toujours bénéficier d’un remboursement de certains de vos transports, à hauteur de 65 % des tarifs de convention de la Sécurité Sociale, pour : 

• les frais de déplacement en rapport avec l’affection longue durée ; 
• les frais de transport et d’hébergement en cure thermale ALD. 

Enfin, il existe également l’ALD 32. Elle concerne les particuliers ayant plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (polypathologies), nécessitant là encore un traitement coûteux de plus de 6 mois. Ceux-ci pourront, si l’Assurance Maladie l’accepte, bénéficier d’une prise en charge spécifique.

ALD, arrêt de travail et retraite anticipée : comment ça marche ?

Une affection longue durée exonérante ou non peut justifier un arrêt de travail de plus de 6 mois. Dans ce cas, du fait de son ALD, vous pouvez recevoir une aide financière prenant la forme d’indemnités journalières. Il vous est également possible de basculer en “temps partiel thérapeutique ALD”.

Une affection longue durée peut-elle justifier une retraite anticipée ? Oui ! Une ALD qui interrompt une activité salariée est prise en compte pour l’âge de départ à la retraite puisqu’elle confère des trimestres, à hauteur d’un trimestre pour 60 jours d’indemnités journalières (jours consécutifs ou non). Les indemnités doivent avoir été versées pour maladie, maladie professionnelle ou accident de travail. Au delà de cela, 4 trimestres sont réputés cotisés pour les interruptions de travail liées à la maladie sur l’ensemble de la carrière professionnelle.

Affection Longue Durée (ALD) : quelle prise en charge par la mutuelle ?

Une mutuelle ALD peut venir compléter les remboursements plus ou moins complets effectués par la Sécurité Sociale. Dans le cas d’une ALD exonérante, cela permet d’obtenir des remboursements complémentaires sur les frais de santé qui ne sont pas directement liés à l’ALD, et donc non pris en charge à 100 % par la Sécu. Dans le cas d’une ALD non exonérante, cela est un atout de taille pour ne pas garder à sa charge les lourdes sommes relatives aux nombreux soins et traitements indissociables de votre ALD, et uniquement remboursés sur la base des taux standards de convention. 

Si vous envisagez de souscrire une mutuelle ALD, il faut savoir que vous disposez d’une multitude d’options suivant votre profil et vos besoins réels, comme par exemple : 

• un remboursement jusqu’à 400 % des taux de la Sécu pour garantir de couvrir l’intégralité des dépassements d’honoraires et des traitements, même des plus onéreux, 
• un plafond de remboursement élevé pour les frais annexes particuliers propres à votre ALD (appareillages, médicaments coûteux …),
• un seuil de prise en charge important pour les hospitalisations régulières et/ou longues,  
• ou encore une couverture large sur la médecine douce (acupuncture, ostéopathie, sophrologie …).

Comment savoir si ma mutuelle couvre les ALD ?

Pour savoir si votre contrat de mutuelle couvre bien les ALD, il vous suffit de consulter le détail de votre contrat de mutuelle directement depuis votre espace personnel. Vous pouvez également contacter votre mutuelle par téléphone, mail ou courrier. 

Voici quelques conseils : 

✅ Consultez votre contrat de mutuelle : conditions générales, types d’ALD couvertes ou non, délais de remboursements … Prenez le temps de bien lire votre contrat de mutuelle, surtout dans les sections spécifiques à la prise en charge des Affections Longue Durée ;

✅ N’hésitez pas à contacter votre mutuelle : pour obtenir davantage d’informations, n’hésitez pas à contacter votre mutuelle et à poser des questions sur l’étendue de votre couverture et les remboursements prévus pour votre situation ;

✅ Vérifiez les délais de carence : certains contrats de mutuelle peuvent appliquer des délais de carence avant de prendre en charge les ALD, alors assurez-vous que vous bénéficiez bien d’une couverture complète pour votre ALD mais également du laps de temps nécessaire avant d’obtenir le remboursement de vos frais d’ALD ;

✅ Évaluez vos niveaux de remboursements : chaque mutuelle propose ses propres niveaux de remboursements pour les ALD, des niveaux pouvant de plus être variables suivant le type d’ALD. Alors comparez ces différents seuils de remboursements à vos besoins réels (consultations, médicaments, examens complémentaires), et assurez-vous d’être suffisamment couvert sur les domaines utiles, tout en ne cotisant pas pour une couverture large sur des soins dont vous n’avez pas besoin.  

✅ Examinez les conditions de renouvellement pour votre statut ALD : enfin, nous vous conseillons de jeter un œil aux conditions de renouvellement de votre statut ALD. Certaines mutuelles exigent une réévaluation régulière de l’ALD pour maintenir vos garanties. Alors étudier ces conditions en amont peut être très utile pour éviter toute interruption surprise de votre couverture. 

Si les garanties de votre mutuelle ne vous satisfont pas, cela peut être l'occasion de changer de mutuelle pour obtenir une couverture plus adaptée à vos besoins et pathologies actuelles !

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