Une ALD exonérante donne droit à une prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie. Ce 100 % s'applique au tarif de la Sécurité sociale, pas aux frais réels. Dépassements, forfait hospitalier et franchises restent donc à votre charge. En octobre 2026, trois réformes alourdissent ce reste à charge, d'où l'intérêt de comparer les mutuelles santé.
Ce qu'il faut retenir
- La Sécurite sociale rembourse à 100 % du tarif de convention les soins liés à une ALD exonérante.
- Une ALD non exonérante ne supprime pas le ticket modérateur : vos soins restent au taux habituel.
- Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments à SMR faible ne sont plus remboursés qu'à 15 % en ALD.
- Depuis le 15 octobre 2026, les indemnités journalières en ALD non exonérante durent 1 an au plus.
Quelle prise en charge pour une ALD par la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale rembourse à 100 % du tarif de convention les soins liés à une ALD exonérante. Pour les autres soins, le taux de remboursement applicable ne change pas.
Le tableau ci-dessous résume vos droits selon le type d'ALD.
| Type d'ALD | Critères | Remboursement des soins liés à l'ALD | Durée maximale des indemnités journalières |
|---|---|---|---|
| ALD 30 | Une des 29 affections de la liste officielle (diabète, cancers, Parkinson…) | 100 % du tarif de convention Sauf médicaments à SMR faible (remboursement à 15 %) | 3 ans |
| ALD 31 (hors liste) | Forme grave d'une maladie hors liste, soins coûteux de plus de 6 mois | 100 % du tarif de convention Sauf médicaments à SMR faible (remboursement à 15 %) | 3 ans |
| ALD 32 (polypathologie) | Plusieurs affections entraînant un état invalidant, soins de plus de 6 mois | 100 % du tarif de convention Sauf médicaments à SMR faible (remboursement à 15 %) | 3 ans |
| ALD non exonérante | Arrêt ou soins de plus de 6 mois, sans traitement coûteux | Taux habituel, ticket modérateur dû | 1 an depuis le 15 octobre 2026 (3 ans avant) |
ALD 30 : les affections de la liste officielle
La liste compte 29 affections depuis le retrait de l'hypertension artérielle sévère. On y trouve notamment :
- le diabète de type 1 et de type 2 ;
- les tumeurs malignes (cancers) ;
- les affections psychiatriques de longue durée (ALD 23) ;
- la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer ;
- la sclérose en plaques ;
- l'insuffisance cardiaque grave et la maladie coronaire.
ALD 31 et ALD 32 : les maladies hors liste
Une maladie absente de la liste peut aussi ouvrir droit au 100 %. Le médecin-conseil de l'Assurance maladie examine alors chaque dossier. L'ALD 31 vise une forme grave, évolutive ou invalidante, avec un traitement coûteux de plus de 6 mois. L'endométriose sévère en est un exemple fréquent.
L'ALD 32 concerne plusieurs affections qui, ensemble, entraînent un état invalidant.
ALD non exonérante : un statut surtout lié à l'arrêt de travail
Une ALD non exonérante concerne une maladie qui impose plus de 6 mois de soins ou d'arrêt, sans traitement coûteux. Une lombalgie chronique ou une fracture compliquée peuvent en relever.
Ce statut ne supprime pas le ticket modérateur. Il permet surtout un arrêt de travail indemnisé au-delà de 6 mois.
Quel reste à charge pour un patient en ALD en 2026 ?
Même avec une reconnaissance en ALD exonérante, plusieurs frais échappent au 100 %. Le tableau suivant indique les montants en vigueur en octobre 2026.
| Frais | Montant en octobre 2026 | Part de la Sécurite sociale en ALD | Couvert par une mutuelle |
|---|---|---|---|
| Dépassements d'honoraires | Variable selon le médecin | 0 % | Oui, selon le niveau de garantie |
| Forfait hospitalier | 23 € par jour | 0 % | Oui, sans limite de durée avec un contrat responsable |
| Participation forfaitaire | 2 € par consultation ou acte médical, plafond 70 € par an | 0 % | Non avec un contrat responsable |
| Franchise médicale | 1 € par boîte ou acte paramédical, 4 € par transport, plafond 70 € par an | 0 % | Non avec un contrat responsable |
| Médicaments à SMR faible | 85 % du tarif à votre charge depuis le 1er octobre 2026 | 15 % | Oui, selon le contrat |
| Chambre particulière | Variable selon l'établissement | 0 % | Oui, selon le contrat |
Certaines dépenses liées à la maladie restent aussi mal remboursées, comme le remboursement des perruques ou les soins palliatifs à domicile ou à l'hôpital. Les soins sans lien avec l'ALD suivent les taux habituels.
Par exemple : Claire, 58 ans, est en ALD pour un diabète de type 2. Cette année, elle passe 5 jours à l'hôpital, consulte 20 fois et achète 30 boîtes de médicaments. Son reste à charge minimum atteint 185 € : 115 € de forfait hospitalier, 40 € de participations et 30 € de franchises. Les dépassements d'honoraires et les médicaments à SMR faible s'ajoutent à cette somme.
"Dans les établissements hospitaliers, la question du reste à charge pour les patients en ALD revient régulièrement, notamment lors de séjours répétés pour actes techniques lourds. Les équipes administratives rappellent que le forfait hospitalier n’est pas annulé par le statut ALD, même en cas de longue hospitalisation. Cette précision est courante lors des admissions, car elle conditionne le choix d’une mutuelle suffisamment couvrante, en particulier chez les personnes atteintes de cancers ou de polypathologies nécessitant des séjours fréquents."
Qu'est-ce qui change en octobre 2026 pour les patients en ALD ?
Trois décrets publiés en 2026 modifient la prise en charge des ALD dès l'automne.
1er octobre 2026 : les médicaments à SMR faible remboursés à 15 %
Le service médical rendu (SMR) mesure l'intérêt d'un médicament. La Haute Autorité de santé le classe en quatre niveaux : important, modéré, faible ou insuffisant.
Jusqu'ici, un patient en ALD obtenait 100 % sur tous les médicaments liés à sa maladie. Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments à SMR faible sortent de ce dispositif. L'Assurance maladie les rembourse à 15 %, comme pour tous les assurés. La mesure touche 171 spécialités, dont le Spasfon et le Gaviscon.
Le graphique compare les taux de remboursement avant et après la réforme.
En ALD, les médicaments à SMR faible passent de 100 % à 15 %
Taux de remboursement de l'Assurance maladie, patient en ALD exonérante
Avant le 1er octobre 2026Depuis le 1er octobre 2026Taux pour un assuré hors ALD
Seuls les médicaments à SMR faible changent. Les traitements à SMR important ou modéré restent pris en charge à 100 % en ALD.
Notre conseil
Consultez la base de données publique des médicaments pour connaître le SMR de vos traitements. Demandez aussi à votre mutuelle si elle complète les médicaments remboursés à 15 %. Ils ne font pas partie du panier minimum des contrats responsables.
1er octobre : les plafonds de franchises relevés à 70 €
Les montants unitaires des franchises médicales ne changent pas, à savoir :
- 1 € par boîte de médicaments,
- 2 € par consultation médicale,
- 4 € par transport médical.
En revanche, chaque plafond annuel passe de 50 € à 70 €. Un patient très suivi peut donc payer jusqu'à 140 € par an, contre 100 € auparavant. Les patients en ALD, soignés tout au long de l'année, atteignent vite ces plafonds, ce qui représente une charge financière supplémentaire.
15 octobre : 1 an d'indemnités au plus en ALD non exonérante
Les indemnités journalières d'un arrêt lié à une ALD non exonérante durent désormais 1 an au plus, contre 3 ans avant.
La règle vise les arrêts prescrits à partir du 15 octobre 2026. Les assurés déjà arrêtés depuis plus de 6 mois à cette date gardent l'ancienne durée de 3 ans. Les arrêts en ALD exonérante ne changent pas.
ALD et arrêt de travail : quelles indemnités journalières ?
En ALD, l'arrêt de travail suit des règles particulières :
- le délai de carence de 3 jours ne s'applique qu'une fois par période de 3 ans pour les arrêts liés à l'ALD ;
- en ALD exonérante, les indemnités journalières peuvent durer jusqu'à 3 ans ;
- en ALD non exonérante, elles durent 1 an au plus pour les arrêts prescrits depuis le 15 octobre 2026 ;
- le temps partiel thérapeutique permet de reprendre progressivement votre activité.
Au terme de cette période, une reprise du travail ou une pension d'invalidité peut prendre le relais.
Retrouvez toutes les informations sur l'ALD et l'invalidité de catégorie 2 : conditions et démarches.
Comment fonctionne la prise en charge à 100 % d'une ALD ?
La prise en charge repose sur deux documents rédigés par votre médecin traitant :
Le protocole de soins, point de départ de la demande
Votre médecin traitant remplit le protocole de soins et l'envoie à l'Assurance maladie. Ce document liste les soins et traitements liés à votre ALD.
Le médecin-conseil valide la demande, puis vous recevez une notification. Mettez ensuite à jour votre carte Vitale en pharmacie.
L'ordonnance bizone, pour séparer soins ALD et soins courants
Pour chaque prescription, votre médecin utilise une ordonnance bizone.
- La partie haute regroupe les soins liés à l'ALD, remboursés à 100 %.
- La partie basse regroupe les autres soins, remboursés au taux habituel. Ainsi, si vous souffrez d'une angine par exemple, les médicaments prescrits pour cette infection sont remboursés selon les règles communes à tous les assurés.
Bon à savoir
Le 100 % en ALD s'applique au tarif de convention de la Sécurité sociale. Par exemple, si un spécialiste facture 80 € une consultation dont la base de remboursement est de 30 €. Les 50 € d'écart restent à votre charge, ou à celle de votre mutuelle.
Faut-il une mutuelle quand on est en ALD ?
Oui, car le 100 % en ALD laisse tout de même plusieurs frais à votre charge. Une mutuelle couvre le forfait hospitalier, une partie des dépassements et le ticket modérateur en ALD non exonérante. Elle rembourse aussi vos soins sans lien avec l'ALD. Une bonne mutuelle pour les personnes en ALD priorise :
- Les dépassements d'honoraires (200 % à 300 % du tarif de convention) ;
- Le remboursement en clinique privée ;
- Les médicaments remboursés à 15 % et les médecines douces.
Le bon réflexe : estimez vos remboursements mutuelle facilement avec notre outil en ligne :
simulateur de remboursement mutuelle
Si votre contrat couvre mal ces postes, vous pouvez changer de mutuelle santé ou ajouter une surcomplémentaire santé.
FAQ - ALD et remboursement
L'ALD est-elle reconnue à vie ?
Non, la reconnaissance vaut pour une durée fixée selon l'affection. Votre médecin traitant peut demander son renouvellement si vous avez toujours besoin de soins actifs. Sans renouvellement, vos soins reviennent au taux habituel.
Une mutuelle peut-elle refuser une personne en ALD ?
Non si le contrat est solidaire. L'assureur ne peut alors ni poser de questions médicales, ni moduler le tarif selon votre état de santé. Vérifiez cette mention dans les conditions générales du contrat.
Que faire si l'Assurance maladie refuse la reconnaissance en ALD ?
Le courrier de refus indique les voies et délais de recours. Vous pouvez contester la décision médicale avec l'aide de votre médecin traitant. Il peut aussi compléter le dossier avec de nouveaux éléments médicaux.
Vos questions, nos réponses
Bonjour je suis en ald 23 est ce que je vais avoir des indemnités journalièr comment cela se passe
Bonjour,
Merci pour votre message. Être reconnu en ALD (affection longue durée), même sous le code ALD 23 (qui regroupe certaines pathologies non listées comme exonérantes), ne donne pas automatiquement droit aux indemnités journalières. Cela dépend de plusieurs conditions.
Voici comment cela fonctionne :
– si vous êtes salarié ou assimilé, vous pouvez percevoir des indemnités journalières (IJ) en cas d’arrêt de travail prescrit par votre médecin
– il faut avoir ouvert vos droits en ayant cotisé suffisamment (au moins 150 heures sur les 3 derniers mois, ou 600 heures sur les 12 derniers mois dans certains cas)
– l’ALD 23 n’est pas exonérante : cela signifie que vos soins ne sont pas pris en charge à 100 %, et que vos IJ sont versées selon les règles classiques (et dans la limite des 360 jours sur 3 ans)
– votre médecin doit établir un arrêt de travail, que vous devez envoyer à votre CPAM sous 48 heures
Vous pouvez demander un relevé de vos droits via votre compte ameli ou directement à votre caisse pour savoir si vous êtes bien éligible aux IJ.
Bon courage dans vos démarches, et n’hésitez pas à solliciter votre médecin pour un accompagnement adapté.
Bonjour,
Je suis artisant indépendant et souhaite souscrire à des IJ, mon dossier a été refusé suite au VIH bien qu indetectable, comment puis je faire? Connaissez vous des assurances qui le font? Merci d avance
Bonjour,
Je vous invite à appeler nos experts à la mutuelle directement au 01 88 46 94 67 (appel gratuit & sans engagement), ils répondront à toutes vos questions,
Cordialement
Je suis en ALD pour la dépression nerveuse et j’ai une atrophie au cerveau une arythmie cardiaque j’ai des soins dentaires. À faire par un chirurgien dentiste ( extraction 4 d’un coup je dois être certainement hospitalisé j’ai 75 ans ai-je droit d’avoir ALD pour cela merci
Bonjour,
Je vous invite à appeler nos experts mutuels directement au 01 88 46 94 67 (appel gratuit & sans engagement), ils répondront à toutes vos questions.
Cordialement
Bonjour, j’ai de l’hypertention artérielle + du cholesterol + un debut de diaete 2.
J’ai un soins annuel avec medicaments à prendre quotidienement à raison de 4 sortes soit _
8cachets jours.
Puis je pretendre à un protection ALD??
J’ai un contrat CFE+ mutuelle je suis basé AU VIETNAM
Merci
Bonjour,
Je vous invite à appeler nos experts mutuels directement au 01 88 46 94 67 (appel gratuit), ils répondront à toutes vos questions,
Cordialement
Bonjour j’ai une ALD en rapport à une épilepsie.
Est-ce que tout mes soins réalisé pour exemple radiologie IRM, médecin, dentiste, prise de sang… ont droit à une prise en charge à 100% ou seulement des soins concernant l’épilepsie ?
Bonjour,
Les soins qui ne sont pas en lien avec votre ALD sont pris en charge normalement pas la Sécurité Sociale
Cordialement