Les garanties d’une mutuelle santé correspondent aux postes de soins que votre contrat rembourse en complément de la Sécurité sociale. Certaines sont systématiquement incluses comme l’hospitalisation, le dentaire ou l’optique tandis que d’autres sont optionnelles (médecine douce, cure thermale, etc.). On vous explique.
Comment fonctionne les garanties d'une mutuelle ?
Une garantie de mutuelle santé détermine quels soins sont pris en charge par votre contrat et à quel taux. C’est elle qui fixe la part remboursée en complément de la Sécurité sociale, selon chaque type de dépense : soins courants, hospitalisation, dentaire, optique, etc.
On distingue deux grandes catégories de garanties :
- Garanties mutuelle obligatoires : elles sont encadrées par la loi et toujours incluses dans les contrats responsables. Elles constituent un panier de soins minimum qui vous assure un niveau de remboursement de base sur les postes de soins essentiels (consultations, hospitalisation, dentaire, optique) ;
- Garanties mutuelle optionnelles : elles ne sont pas encadrées par la loi, ce qui permet aux assureurs d’y inclure librement des prestations supplémentaires comme les médecines douces, la diététique ou la chirurgie réfractive.
La grande majorité des contrats mutuelle proposés aujourd’hui sont responsables. Pour le vérifier, consultez la notice d’information ou le tableau de garanties fourni par votre mutuelle.
Mutuelle et complémentaire : quelles différences ?
Leur but est identique : rembourser tout ou partie de vos frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. Ce qui fait la différence, c’est leur statut. Une complémentaire santé est un contrat d’assurance régie par le code des assurances. Ce sont des sociétés privées à but lucratif.
À l'inverse, les mutuelles sont à but non lucratif et régies par le code de la mutualité. Leur fonctionnement repose sur la solidarité des cotisations, c’est-à-dire que ce sont les adhérents, par leurs cotisations, qui financent la couverture complémentaire.
Comment fonctionne le remboursement des frais de santé ?
Chaque acte médical donne lieu à une répartition claire entre la Sécurité sociale, la mutuelle et l’assuré. La Sécurité sociale rembourse une partie du tarif de convention, c’est-à-dire le prix de référence fixé pour chaque soin. Votre mutuelle complète ensuite ce remboursement selon le niveau de garanties prévu au contrat.
💡 Une participation forfaitaire de 2 € reste toujours à votre charge pour chaque consultation, examen radiologique ou analyse de biologie médicale, si vous avez plus de 18 ans. Elle n’est jamais remboursée, même par la meilleure mutuelle.
- La Sécurité sociale couvre un pourcentage du tarif de base (par exemple 70 % pour une consultation) ;
- La mutuelle rembourse le ticket modérateur, c’est-à-dire la part restante ;
- La mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires selon le niveau de garantie choisi (150 %, 200 %, 300 %).
Quel niveau de garanties prévoit ma mutuelle ?
Votre niveau de garanties mutuelle détermine à la fois le montant de vos remboursements et le coût de votre mutuelle. Plus la couverture est élevée, plus vous serez remboursé, mais plus le tarif de votre mutuelle sera élevé.
Vous retrouvez généralement 3 niveaux de garanties en mutuelle santé :
- Formule d’entrée de gamme se concentre sur l’essentiel : elle rembourse le ticket modérateur et offre de petits forfaits pour l’optique ou le dentaire ;
- Formule intermédiaire propose des taux de remboursement plus élevés et peut compléter avec un forfait médecine douce et d'autres options ;
- Formule haut de gamme offre des taux élevés et couvre davantage de soins comme les soins non remboursés par la Sécurité sociale et des services d'assistance (garde d'enfant, aide à domicile en cas d'hospitalisation, etc.).
Les remboursements de votre contrat ne vous semblent pas clairs ? Pas d'inquiétude, nous vous aidons à comprendre votre tableau de garanties de mutuelle santé.
Quelles sont les principales garanties d’une mutuelle santé ?
Chaque mutuelle prévoit un socle commun de garanties pour rembourser les dépenses de santé essentielles. Selon votre contrat, vous pouvez choisir des taux de remboursement plus élevés et des garanties optionnelles.
Garantie consultations médecins
Votre mutuelle rembourse le ticket modérateur sur les consultations chez le médecin traitant et les spécialistes. Si vous respectez le parcours de soins coordonné (en consultant votre médecin traitant déclaré), vos remboursements sont optimisés. À l’inverse, une consultation hors parcours sera moins bien remboursé par l'Assurance maladie et la mutuelle.
Les tarifs varient aussi selon le secteur de convention du praticien :
- En secteur 1, le médecin applique le tarif conventionné (30 € pour un généraliste) ;
- En secteur 2, il fixe librement ses honoraires, souvent avec dépassement.
- Les médecins adhérents à l’Optam limitent ces dépassements à un niveau raisonnable.
💬 Conseil
Si vous souhaitez un remboursement des dépassements d'honoraires (jamais pris en charge par la Sécurité sociale), vous devez choisir un taux de remboursement d'au moins 150 % dans la garantie consultation.
Garantie médicaments
Les médicaments ne sont remboursés que s’ils figurent sur la liste officielle des produits pris en charge par la Sécurité sociale et qu’ils ont été prescrits par un professionnel habilité. Le taux de remboursement varie selon leur service médical rendu :
- 100 % pour les médicaments indispensables ;
- 65 % pour les traitements à utilité majeure ;
- 30 % ou 15 % pour ceux jugés moins essentiels.
Votre mutuelle complète ensuite le ticket modérateur, déduction faite de la participation forfaitaire de 1 € (par boîte). Pensez à renforcer votre garantie mutuelle médicament avec un forfait médicaments non remboursés et homéopathie si vous avez souvent ce type de dépenses.
Garanties optiques et dentaire
La Sécurité sociale rembourse très faiblement les lunettes et le dentaire (hors soins courants). C’est pourquoi la mutuelle est indispensable sur ces postes.
Si vous portez des lunettes et/ou avez besoin de prothèses dentaires, vous avez 2 options :
- Choisir des lunettes et des couronnes dentaires 100 % santé pour ne pas avoir de reste à charge : vous devez alors souscrire un contrat mutuelle responsable ;
- Choisir des garanties optique et dentaire solides avec un forfait d'au moins 300 € verre et monture et un taux a minima de 300 % pour les prothèses dentaires.
Garantie hospitalisation
En cas d’hospitalisation, la Sécurité sociale rembourse 80 % des frais médicaux. Les 20 % restants sont remboursés par la garantie hospitalisation de votre mutuelle. Vous pouvez renforcer votre garantie pour bénéficier de remboursement de :
- Chambre particulière ;
- Dépassements d’honoraires chirurgicaux ;
- Suppléments de confort (télévision, lit accompagnant).
Garantie auxiliaires paramédicaux
Les soins réalisés par les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, etc.) sont remboursés à 60 % du tarif de base par la Sécurité sociale. Votre mutuelle prend en charge les 40 % et selon votre niveau de garantie les dépassements.
Comment connaître les garanties de ma mutuelle ?
Le tableau de garanties est le document de référence pour comprendre vos garanties mutuelle. Il détaille, poste par poste, le niveau de remboursement (taux et/ou forfait euros) prévu pour chaque type de soin. Vous pouvez le consulter à tout moment :
- Dans les conditions générales jointes à votre contrat.
- Depuis votre espace assuré en ligne.
La prise en charge des garanties mutuelle s'exprime de 2 façons :
- En pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : un taux de 100 % ne signifie pas que la mutuelle couvre la totalité du soin, mais uniquement le complément du remboursement de la Sécurité sociale ;
- Sous forme de forfait en euros, souvent plus clair pour les dépenses comme l’optique, le dentaire ou les médecines douces, où les tarifs sont très variables.
Lorsque vous cherchez une complémentaire santé, les garanties mutuelle déterminent à la fois votre niveau de remboursement et le prix de votre cotisation. Veillez à choisir le bon contrat selon vos besoins réels ; comparez plusieurs offres pour trouver le meilleur ratio tarif/garanties.
FAQ : Vos questions sur les garanties en mutuelle santé
Quelles sont les garanties de base d’une mutuelle santé ?
Les garanties de base en mutuelle couvrent les soins les plus courants : consultations médicales, hospitalisation, optique, dentaire et pharmacie. Elles complètent les remboursements de la Sécurité sociale pour réduire votre reste à charge.
Comment comprendre le niveau de garantie mutuelle indiqué sur mon contrat ?
Le niveau de garantie correspond au taux de remboursement appliqué à la base de la Sécurité sociale. Par exemple, une garantie à 100 % BRSS couvre uniquement la part non remboursée par la Sécu, tandis qu’un contrat à 200 % ou 300 % BRSS rembourse aussi les dépassements d’honoraires.
Quelles garanties optionnelles peut-on ajouter à sa mutuelle ?
Vous pouvez renforcer votre contrat avec des garanties mutuelles complémentaires : médecines douces, cure thermale, service d'assistance, homéopathie, etc.
Quelles garanties mutuelle choisir ?
Tout dépend de vos besoins et de votre état de santé. Listez vos dépenses de santé habituelles : lunettes, soins dentaires, spécialistes, etc. Ensuite, comparez plusieurs contrats pour évaluer le rapport prix / remboursements. Si vous consultez souvent des spécialistes par exemple, privilégiez une mutuelle qui rembourse les dépassements d'honoraires.