Les exclusions de garantie de la mutuelle santé

Une mutuelle santé prend rarement en charge la totalité des frais de santé. On parle alors d’exclusion de garantie. Il est cependant possible de revenir sur une exclusion de garantie en effectuant un rachat d’exclusion, mais cette mesure nécessite une surprime dont le bénéficiaire doit s’acquitter.
Réassurez-moi vous offre un tour d’horizon de cette notion peu abordée pour vous aider à tirer le meilleur parti de votre complémentaire santé.

Que couvre une mutuelle santé ?

La mutuelle santé prend en charge les frais, ainsi que certaines prestations (implants, automédication, chambre particulière en cas d’hospitalisation, etc.), non remboursés par l’Assurance maladie. Elle évite à son bénéficiaire d’avoir à s’acquitter, par exemple, d’un excédent de frais dans le cas d’éventuels dépassements d’honoraires ou de la portion non remboursée lorsque le plafond de remboursement de l’Assurance maladie est atteint.

Les garanties de base d’une mutuelle santé

Il existe quantité de garanties pouvant être incluses dans un contrat de complémentaire santé. Celles-ci dépendent du profil du bénéficiaire, de ses besoins, et de l’adéquation des clauses du contrat aux-dits besoins. Cependant, les contrats de mutuelle santé s’articulent généralement autour d’un trame commune de prestations.

La mutuelle, le remboursement complémentaire : comme mentionné précédemment, le rôle premier de la mutuelle santé est de couvrir la portion des frais de santé dont l’Assurance maladie ne s’acquitte pas.
A titre d’information, l’Assurance maladie couvre en moyenne 78% des frais médicaux pris en charge (en lien avec la maladie, les accidents ou la maternité).

Quelles prestations sont prises en charge par la mutuelle ?

Parmi les prestations prises en charge par toutes les mutuelles santé, on trouve généralement :

  • Les consultations de médecine (généraliste ou spécialisée)
  • Les frais d’hospitalisation
  • Les analyses et examens médicaux
  • Les prestations d’auxiliaires de santé (infirmier, aide-soignant, kinésithérapie, orthopédie…)
  • Les médicaments indispensables
  • L’optique
  • Les soins dentaires

À chacun sa mutuelle santé : une mutuelle santé de qualité est une mutuelle santé qui couvre avant tout les besoins de son bénéficiaire. Afin d’en maximiser l’efficacité, il est impératif pour ce dernier de choisir la bonne offre puis d’en négocier les garanties, clauses et conditions avec son assureur en amont de la signature du contrat.

 

La mutuelle santé collective d’entreprise

Lors d’une embauche, il est obligatoire pour l’entreprise de proposer à son nouveau salarié de bénéficier d’une complémentaire santé collective d’entreprise, ou complémentaire santé de groupe. L’entreprise s’engage à s’acquitter à hauteur de 50% de la cotisation, le reste demeurant à la charge du bénéficiaire. La mutuelle santé d’entreprise fonctionne de façon similaire à une mutuelle santé classique.

Néanmoins, le salarié est libre d’accepter ou de refuser la proposition. La complémentaire santé étant obligatoire, il devra alors contracter lui-même sa propre mutuelle.

Bon à savoir : dans le cas d’une rupture de contrat (sauf démission ou licenciement pour faute grave), l’ex-salarié peut continuer de bénéficier des garanties frais de santé du contrat de complémentaire santé collective (lorsque ceux-ci sont pris en charge par l’assurance chômage) grâce à la portabilité de la mutuelle santé.

 

 

Les exclusions d’une mutuelle santé

Définition des exclusions de garantie

Dans le vocabulaire des assurances et des mutuelles, on parle d’exclusion lorsqu’une prestation reçue par le bénéficiaire n’est pas prise en charge par sa complémentaire. Dans ce cas, ce dernier ne percevra pas de remboursement.

Les cas d’exclusion de garantie diffèrent d’un contrat à l’autre. Pour cette raison, un chapitre relatif à ces dernières doit y être inclus afin de délimiter de façon précise et explicite le champ d’action de la complémentaire.

Les exclusions générales

Il existe deux grandes familles de motifs pouvant motiver l’exclusion de garantie d’une mutuelle santé :

  • Une absence de prise en charge de la prestation.
    Comme mentionné précédemment, le champ d’action et d’inaction de la complémentaire doit être mentionné explicitement dans le contrat.
  • Un comportement fautif du bénéficiaire.
    Dans le cas où le bénéficiaire contracte des frais de santé après s’être mis en danger et qu’ainsi, ses actes ou leurs conséquences sont la cause directe de ses blessures, l’assureur est libre de le rembourser ou non. Les cas de comportements fautifs les plus courants sont les tentatives de suicide, les faits de violence (sauf légitime défense), les blessures survenues suite à la consommation d’alcool ou de substances illicites ou à la pratique d’un sport extrême.

Les exclusions d’établissement

Dans le cas de soins spécifiques tels que les thalassothérapies, les assureurs ont la liberté de rembourser ou non les soins prodigués par certains établissements. Les cliniques et maisons de retraite peuvent également être concernées. Il est donc conseillé au bénéficiaire de s’assurer de la non-exclusion d’un établissement avant admission.

Les exclusions de soins particuliers

Il arrive que certains soins ne soient pas pris en charge par l’assureur. La chirurgie esthétique, considérée comme soin de confort, les séjours en maison de repos, certaines hospitalisations ou encore les cures de désintoxication sont généralement exemptes de remboursement.

 

 

Comparer les mutuelle santé

Le rachat d’exclusions

Il est fortement conseillé de s’assurer de la non-exclusion d’une prestation en amont de la signature du contrat. Il est cependant possible de revenir sur une exclusion de garantie en effectuant un rachat d’exclusion, mais cette mesure nécessite une surprime dont le bénéficiaire doit s’acquitter.

Le délai de carence

Le délai de carence de la mutuelle santé est une période durant laquelle le bénéficiaire n’est pas pris en charge par sa mutuelle.
Mise en place pour limiter les abus, cette mesure prévoit, dans son application la plus courante, une période de trois jours pour les arrêts maladie durant lesquels aucune indemnisation n’est assurée. Ainsi, les salariés arrêtés ne peuvent être indemnisés par leur complémentaire santé qu’à partir du 4ème jour d’arrêt. Certaines exceptions existent, dans le cas par exemple d’une affection de longue durée (ALD).

Peut-on se faire exclure de sa mutuelle ?

En cas d’interruption de prestation par une mutuelle auprès d’un bénéficiaire, on ne parle pas d’exclusion, mais de résiliation ou de radiation. Ces termes se rejoignent dans leur finalité : l’interruption de toute prestation de l’assureur envers l’assuré.

Une radiation intervient dans le cas où les garanties stipulées dans le contrat ne sont plus adaptées aux besoins du bénéficiaire, dans le cas, par exemple, d’un changement de situation (familial, professionnel, matrimonial, etc.).

Attention ! Si l’assureur santé résilie votre contrat, n’oubliez pas de récupérer votre certificat de radiation auprès de votre ancien assureur, qui facilitera grandement vos démarches pour la signature d’un nouveau contrat de complémentaire santé.

Le comparateur : votre allié contre les exclusions !

Vous réalisez que votre contrat de complémentaire santé exclut les garanties, soins ou établissements dont vous avez besoin ? Y remédier par des rachats d’exclusion s’avérerait trop onéreux ? Il semble judicieux d’étudier un changement de mutuelle santé. Notre comparateur vous aidera à trouver l’offre qui correspond à vos besoins tout en limitant vos frais.

Sachez que depuis 2005, la loi Chatel sur l’assurance santé impose aux assureurs de notifier ses bénéficiaires de l’échéance de leur contrat, moment propice pour résilier.

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Une réponse à “Les exclusions de garantie de la mutuelle santé”

  1. savary dit :

    est ce qu'une maladie auto immune (myosite) peu invalidante peut faire qu'une mutuelle refuse de vous prandre en charge ? Merci

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