Mutuelle d’entreprise avec la complémentaire santé collective ou mutuelle individuelle ?

Depuis 2016, les employeurs du secteur privé doivent proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés, avec une adhésion en principe obligatoire sauf cas de dispense prévus par les textes. C'est désormais aussi le cas dans la fonction publique d'État, avec une mise en application progressive jusqu'à mi-2026. Elle complète les remboursements de l’Assurance maladie pour les frais de santé, dans les limites prévues par le contrat souscrit. Réassurez-moi vous propose un tour d’horizon des obligations et exceptions pour la mutuelle santé au travail. Une couverture aussi nommée "mutuelle d’entreprise" ou "complémentaire santé collective".

La complémentaire santé collective de votre entreprise

Les employeurs du secteur privé ont l’obligation de mettre en place une mutuelle collective au profit de leurs salariés. En contrepartie, ces derniers bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux :

• Une déduction du bénéfice imposable. Les cotisations de la complémentaire santé versées par l’employeur sont déductibles de l’assiette servant au calcul de l’impôt sur les sociétés (conformément à l’article 39 du Code Général des Impôts).

• La part patronale peut, sous conditions, être exclue de l’assiette des cotisations de sécurité sociale dans la limite de 6 % du PASS et de 1,5 % de la rémunération annuelle brute, sans dépasser 12 % du PASS.

Une mutuelle d'entreprise obligatoire

La loi Ani sur la mutuelle santé prévoit l’obligation d'une mutuelle collective pour tous les employeurs du secteur privé. Elle s'applique au bénéfice de tous les salariés depuis le 1er janvier 2016.

Ces dispositions concernent tous les employeurs, indépendamment de la taille, de la structure juridique ou du domaine d’activité. Ainsi, cette obligation concerne les TPE et PME, au même titre que les grands comptes.

En cas de non-respect de cette obligation, l’employeur s’expose à un risque de redressement par l’Urssaf et à un risque contentieux devant le conseil de prud’hommes.

Refuser la mutuelle d'entreprise

Le salarié ne peut refuser la complémentaire santé collective que dans les cas de dispense prévus par les textes ou par l’acte de mise en place du régime. Ainsi, l’employé n’est pas tenu d’accepter la proposition de mutuelle de son employeur si :

• Il bénéficie déjà d’une mutuelle collective en tant qu’ayant droit et que celle-ci répond aux conditions prévues par les textes.

• S’il se trouvait déjà dans l’entreprise au moment de la mise en place de la mesure. Dans ce cas, l’employé devra faire une demande écrite de dispense d’adhésion s'il le souhaite.

• S’il bénéficie de la complémentaire santé solidaire.

• S’il est salarié à temps partiel ou apprenti et que sa cotisation représenterait au moins 10 % de sa rémunération brute.

• S’il est en CDD ou en contrat de mission, dans les cas de dispense prévus par les textes, qui varient notamment selon la durée du contrat et sa situation de couverture.

• S’il est apprenti, dans certains cas de dispense prévus par les textes.

Dans ces cas, le salarié est libre de choisir la mutuelle d'entreprise ou une mutuelle individuelle. En l’absence de ces conditions, il est impossible pour l’employé de refuser la complémentaire santé proposée par son employeur.

Stéphanie Le Guillou

Pharmacienne et docteure en biologie

La possibilité de refuser la mutuelle d’entreprise repose sur des cas de dispense précis et sur des justificatifs à fournir au bon moment. Sur le terrain, l’erreur fréquente consiste à penser qu’une couverture individuelle déjà en place suffit automatiquement à refuser le contrat collectif. Or, sans motif prévu par les textes ou par l’acte de mise en place du régime, l’adhésion reste en principe obligatoire. Une dispense mal formalisée peut ensuite compliquer la situation du salarié comme celle de l’employeur.

Les garanties minimum de la mutuelle santé patronale

Depuis 2014, le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 prévoit que les contrats présentés aux salariés doivent inclure un panier minimum de soins.

Ce niveau minimal de garanties inclut notamment :

• Le remboursement intégral du ticket modérateur pour les consultations et les prestations remboursables par l’Assurance maladie
• La prise en charge minimale des équipements d’optique avec un renouvellement en principe tous les 2 ans, ramené à 1 an pour les mineurs et dans certaines situations d’évolution de la vue
• La prise en charge des remboursements des soins dentaires à hauteur de 125 % minimum du tarif pratiqué par la Sécurité sociale
• De plus, les forfaits journaliers hospitaliers sont pris en charge sans limite de durée..

Les garanties optionnelles de la mutuelle d'entreprise

L’entreprise peut proposer un socle commun obligatoire. Il correspond au moins au niveau minimum prévu par la loi, avec des garanties optionnelles si le salarié souhaite adhérer.

Ces garanties optionnelles peuvent se proposer sous forme de modules, comme un pack optique ou dentaire par exemple.

Le contrat de mutuelle collective responsable

Pour pouvoir bénéficier de l’ensemble des exonérations prévues par la loi, l’employeur doit mettre en place une mutuelle collective responsable. Il peut s'agir d'une mutuelle responsable et solidaire. C’est-à-dire que le contrat doit respecter les conditions suivantes :

• Ne pas soumettre le salarié assuré à un questionnaire de santé, ni conditionner ses garanties à son état de santé

• Inciter l’assuré à se conformer au parcours de soins coordonnés (médecin traitant)

• Prendre en charge intégralement et sans limitation de durée le forfait hospitalier journalier

• Laisser à la charge de l’assuré la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations médicales. Et pour les médicaments, la franchise médicale est de 0,50 €
• Prendre en charge au moins deux actes de prévention figurant sur la liste réglementaire applicable aux contrats responsables.

• Respecter les plafonds légaux de prise en charge pour les dépassements d’honoraires des médecins

• Plafonner les remboursements optiques à un changement d’équipement tous les 2 ans. Il faut compter 150 € pour une monture, de 100 € à 850 € pour les verres suivant les corrections.

Stéphanie Le Guillou

Pharmacienne et docteure en biologie

La notion de contrat responsable ne désigne pas seulement un bon niveau de couverture. Il s’agit d’un cadre juridique précis, assorti de planchers et de plafonds de remboursement, qui influence à la fois les garanties proposées, le coût du contrat et les avantages sociaux et fiscaux attachés au régime collectif. Pour l’entreprise, ce point a des conséquences concrètes lors du choix de l’assureur, car un contrat non conforme peut remettre en cause une partie du montage social du dispositif.

Le tiers payant des mutuelles santé

Le tiers payant est aujourd’hui largement proposé par les organismes complémentaires, selon les garanties et les réseaux de soins. Il s’agit d’un dispositif permettant de ne pas avancer de frais de santé pour les analyses en laboratoire, les médicaments, l’hospitalisation… Certaines mutuelles étendent ce dispositif aux remboursements optiques et dentaires (soumis à acceptation du devis par la mutuelle au préalable).

Les services d'assistance, de prévention et d’accompagnement

Ils sont prévus pour informer et accompagner les assurés via différents moyens :

• La mise à disposition de plateformes de conseils santé et d’assistance téléphonique
• Des services personnalisés tels que l’orientation dans le système de soins, le soutien psychologique ou encore le coaching
• La délivrance de dépliants d’information, la création de sites internet de prévention ou l’organisation de réunions et de conférences
• Aide-ménagère
• Garde d’enfants
• Soutien scolaire
• Garde d’animaux
• Rapatriement

Ces services peuvent varier d’une mutuelle à l’autre, n’hésitez pas à consulter vos conditions générales pour en connaître le détail.

Le coût d'une mutuelle d'entreprise

De nombreux critères déterminent le coût des mutuelles entreprises :

• Les prestations de base et le niveau de garanties sur les pôles courants, surtout sur le dentaire et l’optique

• Les services complémentaires comme l’assistance, par exemple

• Les informations sur les salariés (nombre de salariés cadres et non cadres, âge des salariés, leur situation familiale)

• La convention collective et le taux de prise en charge

• Les négociations de branches avec certains assureurs

[expert_comment user_name="Tanguy Mur" job_title="Expert en assurance emprunteur" clickable="true" comment="« Le coût par salarié pour l'employeur peut varier de 7 € à 150 € par mois. Pour une couverture santé moyenne (entre garantie de base et haut de gamme), on estime le coût moyen d'une mutuelle entreprise à 65 € par mois et par salarié (ce qui revient à 32,50 € pour le salarié et pour l'employeur, dans le cas d'une prise en charge à 50 % par l'employeur). »"]

Employeur, comment choisir une mutuelle patronale ?

Avant de mettre en place la mutuelle pour vos salariés, nous vous conseillons de :

• Vérifier les obligations conventionnelles de votre entreprise (si votre entreprise dépend d’un secteur d’activité bien spécifique, il est possible que votre convention collective prévoit des accords spécifiques, consultez votre convention collective pour le savoir).
• Déterminer votre budget et les besoins de vos salariés, car ce sont eux qui seront concernés par le contrat que vous allez mettre en place.
• Consulter plusieurs assureurs, vous servir des comparateurs en ligne et comparer les devis. Quand vous avez fait votre choix, informé vos salariés et éventuellement les représentants du personnel, vous pourrez mettre en place le contrat.

La mise en place du contrat mutuelle collectif formalisée par un acte juridique

• Par référendum :  vous organisez un référendum au sein de votre entreprise, vous soumettez une question à laquelle les salariés ne peuvent répondre que par « oui » ou « non ». Le scrutin, avec feuille d’émargement, est organisé pendant les heures de travail. Le dépôt ou la transmission s’effectue aujourd’hui selon les procédures applicables auprès des DREETS, via les outils dédiés lorsque cela est requis. Le résultat est envoyé à la DIRECCTE de la région (Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi).

• Décision unilatérale de l’employeur : c’est la procédure la plus retenue par les employeurs car la plus simple.  Le dirigeant décide seul du choix de la mutuelle. Il transmet ensuite aux salariés la copie de l’acte fondateur, notice et conditions générales du contrat, en leur faisant signer un document attestant qu’ils ont bien reçu l’ensemble des informations.

• L’accord d’entreprise : seul un syndicat ayant obtenu plus de 50 % des voix au 1^er tour des élections peut signer un accord d’entreprise, lui permettant de négocier au préalable le choix de l’assureur et des garanties.

Pour la mise en place du contrat avec l’assureur, vous devrez compléter un bulletin de souscription au nom de l’entreprise, puis, chaque salarié devra compléter un bulletin individuel d’adhésion et joindre une attestation de droits à la Sécurité sociale, accompagnée d’un RIB. La procédure peut paraître longue et fastidieuse mais s’agissant d’une obligation, il est nécessaire de passer par ces étapes.

Résiliation d'une mutuelle d'entreprise

La mutuelle santé collective étant obligatoire, la résiliation de votre mutuelle collective actuelle doit être accompagnée d’une souscription à une autre mutuelle collective. Vous avez tout à fait le droit de vouloir changer d’assureur pour votre mutuelle collective. Les modalités de résiliation vous sont détaillées dans les conditions générales du contrat mis en place. Assurez-vous de bien respecter les délais prévus au contrat pour effectuer votre demande de résiliation. Le délai de préavis dépend des stipulations du contrat collectif en place et doit être vérifié dans les conditions générales ou particulières.

Deux autres cas se présentent pour demander la résiliation de la mutuelle collective de votre entreprise :

• En cas d’augmentation des cotisations par l’assureur

• En cas de révision des garanties, suite à des évolutions légales

En cas d’évolution des cotisations ou des garanties, il faut vérifier les modalités de résiliation et d’information des salariés prévues par le contrat et, le cas échéant, par les accords applicables.

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