Un contrat de mutuelle santé responsable et solidaire implique l’absence de sélection médicale à l’adhésion, ou encore que le tarif des cotisations ne change pas en fonction de l’état de santé du souscripteur. Il s’agit donc d’un type de contrat de mutuelle attractif pour tous les profils d’adhérents, en particulier les seniors ou encore les personnes souffrant de maladies chroniques. Quels sont les critères d’un contrat responsable et solidaire ? À qui s’adresse-t-il ? Quels sont ses avantages ? Comment en souscrire un ? On vous dit tout !

Points clés sur le contrat de mutuelle responsable

  • Une complémentaire santé responsable garantit une prise en charge du ticket modérateur, des soins dentaires courants, de l’optique et du forfait journalier hospitalier ;
  • Seuls les contrats santé dits responsables permettent de bénéficier du panier de soins 100 % Santé ;
  • Pas de prise en charge des dépassements d’honoraires hors OPTAM, de la participation forfaitaire de 2 € et des majorations en cas de non-respect du parcours de soins ;
  • Le contrat responsable est obligatoire en mutuelle d’entreprise ;

Une complémentaire santé responsable a pour objectif de responsabiliser les assurés et de lutter contre le déficit de la Sécurité sociale.

Besoin de réponses ? Nous sommes courtiers en mutuelle, nos experts vous accompagnent gratuitement pour trouver le meilleur contrat santé responsable et vous accompagner dans les démarches.

Comparateur mutuelle responsable

Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable ?

Une complémentaire santé responsable est un contrat qui vous garantit un niveau minimum de prise en charge, tout en vous incitant à respecter le parcours de soins coordonnés. L'objectif est de vous responsabiliser pour limiter les remboursements et réduire le déficit de la Sécurité sociale, en favorisant : 

  • l’accès aux soins ;
  • la prévention ;
  • la maîtrise des dépenses de santé.

La notion de contrat santé responsable en mutuelle a été instaurée par la loi du 13 août 2004 qui vise à encadrer la prise en charge des soins.

Pour qu’un contrat soit qualifié de responsable, les complémentaires santé et les assurances doivent se conformer à un cahier des charges précis et défini par les autorités publiques.
Cela implique plusieurs engagements, notamment :

Ce type de contrat encourage aussi les assurés à adopter un comportement responsable vis-à-vis de leur santé (déclarer un médecin traitant et le consulter en priorité, respecter le parcours de soins coordonné et éviter les dépassements d'honoraires trop élevés).

Comparer les complémentaires santé responsables

Depuis le décret du 11 janvier 2019, le cahier des charges a évolué pour inclure la réforme 100 % Santé, garantissant un reste à charge nul sur certains soins, quel que soit le niveau de garanties souscrit.

Quelles conditions pour qu’un contrat de mutuelle santé soit « responsable » ?

Panier de soins minimum du contrat responsable

Pour être considéré comme responsable, un contrat de mutuelle doit respecter un panier de soins minimum et inclure le dispositif 100 % Santé. Concrètement, cela signifie qu’il doit couvrir à minima les dépenses de santé pour les actes courants.

  • Bonne prise en charge pour les dépenses de santé effectuées dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
  • Remboursement intégral du ticket modérateur pour les remboursements de consultations médicales, généralistes ou spécialistes, soit au moins 30 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (la Sécurité sociale ne remboursant qu’à hauteur de 70 % de la BRSS) ;
  • Remboursement de 2 actes de prévention, qui peuvent être :
    • en dentaire : la prévention des caries (pour les enfants de moins de 14 ans) ou le détartrage effectué en 2 séances maximums ;
    • la détection de troubles du langage chez les enfants de moins de 14 ans, avec la prescription par votre médecin traitant d’un bilan du langage oral et/ou un bilan d’aptitude à l’acquisition du langage écrit, réalisé par un orthophoniste ;
    • certains dépistages (sur prescription du médecin traitant) : hépatite B, troubles de l’audition pour les 50 ans et plus, ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans ;
  • Prise en charge du forfait journalier hospitalier : frais d’hébergement lors d’une hospitalisation (20 € par jour en hôpital ou clinique et 15 € en psychiatrie) ;
  • Prise en charge minimum de 125 % de la base de remboursement pour les prothèses dentaires et les soins d’orthodontie, en complément du 100 % Santé dentaire ;
  • Prise en charge d'un forfait optique si l’assuré choisit des équipements hors 100 % Santé, avec un remboursement minimal de 100 € à 200 € selon la correction des verres.

Une complémentaire santé responsable peut aussi vous offrir un niveau de garanties plus élevé, tout en respectant le cadre réglementaire fixé par la loi. Pour bénéficier du meilleur remboursement, n'hésitez pas à comparer les différents contrats responsables.

Mutuelle responsable et solidaire

Actes non pris en charge par le contrat responsable ?

Un contrat de mutuelle responsable impose certaines restrictions sur la prise en charge de vos frais de santé. Certaines dépenses restent donc à votre charge, conformément à la réglementation.

La participation forfaitaire

Pour chaque consultation ou acte médical, une participation forfaitaire de 2 € ou plus s’applique. Ce montant n’est pas remboursé par la Sécurité sociale ni par une complémentaire santé responsable.

Les franchises médicales

La franchise médicale, plafonnée à 50 € par an et par personne, reste à votre charge :

  • 0,50 € par boîte de médicaments ;
  • 0,50 € par acte paramédical (limité à 2 € par jour) ;
  • 2 € par transport sanitaire (limité à 4 € par jour).

Prise en charge réduite en dehors du parcours de soins coordonné

Si vous consultez un spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant, la Sécurité sociale vous remboursera que 30 % du tarif conventionné au lieu de 70 % (un reste à charge non compensé par un contrat responsable).

Exemple :
Vous consultez un dermatologue en secteur 1 : le prix de la consultation est de 35 €.
- Sans lettre de votre médecin traitant, la Sécurité sociale rembourse 30 % au lieu de 70 % du tarif conventionné (30 €), soit 9 €.
- Avec une mutuelle responsable, vous percevez le même remboursement, portant le total à 18 €, et vous laissant un reste à charge de 17 €.

Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins

Si vous consultez un professionnel de santé qui applique des dépassements d’honoraires sans respecter le parcours de soins, ces frais ne seront pas pris en charge par votre complémentaire santé responsable. 

Exemple :
Un endocrinologue conventionné OPTAM en secteur 2 vous facture 60 € pour une consultation (dont 30 € de dépassement d'honoraires).
- Sans ordonnance, la Sécurité sociale vous rembourse 30 % du tarif conventionné (30 €), soit 9 €.
- Votre mutuelle responsable prend également en charge 9 €.
- Votre reste à charge s’élève donc à 42 €.

En plus d’être « responsable », votre contrat santé peut également être « solidaire ». 

En pratique, une complémentaire santé « solidaire » inclut ainsi que : 'l’assureur s’engage à ne pas soumettre l’adhérent à un questionnaire médical, et donc à ne pas tenir compte de son état de santé, le montant des cotisations reste le même entre les adhérents d’un âge égal, sans différences compte tenu de leur état de santé'. 

Quels sont les avantages d’un contrat responsable et solidaire ? 

Un contrat responsable et solidaire comporte de nombreux avantages, notamment fiscaux, dont : 

  • la Taxe de solidarité additionnelle (ou TSA) mise en place sur tous les contrats santé est réduite de 7 %, et passe ainsi de 20,27 à 13,27 % (ce qui a un impact sur le montant de la cotisation) ;
  • dans le cadre des contrats collectifs d’entreprise, l’employeur bénéficie d’exonération des charges sociales pour les cotisations qu’il verse (dans la limite d’un plafond) ;
  • les cotisations versées par le gérant travailleur non salarié (TNS) sont déductibles des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ;
  • pour les salariés, leur part de cotisation de la mutuelle d’entreprise peut être déduite de leurs revenus imposables (dans la limite d’un plafond).

Comment savoir si votre contrat mutuelle est responsable ?

Pour vérifier si votre mutuelle est responsable, contactez directement un conseiller auprès de votre mutuelle. Vous pouvez aussi consulter vos conditions générales afin de contrôler leur conformité au cahier des charges fixé par la réglementation. 

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Comment changer de mutuelle santé au profit d’un contrat responsable et solidaire ?

Si vous disposez d’ores et déjà d’une mutuelle santé individuelle et que vous désirez basculer vers un contrat responsable et solidaire, sachez que cela est possible !

Pour adhérer à une nouvelle mutuelle, il suffit de suivre les étapes classiques de souscription. Cela implique notamment de signer les documents d’adhésion et de fournir à l’assureur tous les documents de mutuelle santé nécessaires (attestation d’assuré social ou carte vitale, informations personnelles, RIB, etc.).

Lorsque vous comparez les mutuelles, assurez-vous qu’elles indiquent la mention «responsable et solidaire ».

N’hésitez pas non plus à comparer les devis de contrats responsables et solidaires afin de vérifier qu’ils répondent bien à vos besoins et à votre budget. Enfin, les comparateurs en ligne, comme le nôtre ci-dessous, vous permettent d’avoir accès à ces informations en quelques clics !

Si vous ne savez pas comment résilier votre mutuelle santé, nos experts Réassurez-moi, peuvent tout à fait s’en charger à votre place !

FAQ : Vos questions sur les contrats mutuelle responsable 

Une mutuelle d’entreprise est-elle forcément responsable ?

Oui, une mutuelle d’entreprise doit obligatoirement être un contrat responsable. Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur est tenu de fournir une complémentaire santé collective à tous ses salariés. Cette couverture doit respecter les critères définis par le contrat responsable pour garantir un niveau minimal de prise en charge.

Quels sont les frais non pris en charge par une mutuelle responsable ?

Un contrat responsable ne couvre pas certains frais de santé, notamment :
- La participation forfaitaire de 2 € ;
- Les franchises médicales sur les médicaments et actes paramédicaux ;
- Les dépassements d’honoraires hors OPTAM ;
- La majoration en cas de non-respect du parcours de soins coordonné.

Quelle prise en charge prévoir pour l’optique avec un contrat responsable ?

Un contrat responsable doit proposer soit une prise en charge via le 100 % Santé optique, soit un forfait optique minimum pour les équipements hors panier 100 % Santé avec des tarifs encadrés :
- 100 € pour un équipement verres simples et monture ;
- 150 € pour un équipement verre simple/verre complexe et monture ;
- 200 € pour un équipement verre complexe/monture.

NB Vous avez le droit à un forfait optique tous les 2 ans à partir de 16 ans (réduit à 1 an en cas d’évolution de la vue)

Quel impact a un contrat responsable sur le tarif de ma mutuelle ?

Un contrat responsable permet souvent de bénéficier d’un tarif plus attractif, car il encadre les prises en charge et limite certains remboursements. Grâce à un cadre fiscal avantageux, les mutuelles santé peuvent se permettre de réduire leur tarif

Un contrat responsable prend-il en charge tous les frais médicaux ?

Un contrat responsable assure un minimum de garanties concernant le remboursement des soins courants. Toutefois, il se limite en cas de dépassements d’honoraires et du non-respect du parcours de soins.  
Pour une prise en charge plus élargit (remboursement des médecines douces, taux de remboursement plus élevé), vous devez trouver une mutuelle responsable qui propose un niveau supérieur. Nous vous conseillons de comparer les offres afin de trouver une complémentaire santé responsable, couvrante et au meilleur prix.

Pourquoi choisir un contrat santé responsable pour sa mutuelle ?

Opter pour un contrat responsable, c’est bénéficier d’une mutuelle encadrée qui vous assure une couverture minimale en santé, tout en vous responsabilisant. Ce type de contrat santé favorise l'accès aux soins pour tous les assurés et participent à la réduction du déficit de la Sécurité sociale : un rapport à la santé et aux soins mieux encadrés.