Participation forfaitaire : de quoi s'agit-il ?

Mis à jour le 25 juin 2021 par Antoine Fruchard 

Vous n’êtes pas sans savoir que le budget de la Sécurité sociale explose d’année en année. Afin de limiter la surconsommation et de responsabiliser les assurés, l’Assurance maladie a donc mis en place un dispositif de « participations forfaitaires ». Celui-ci, au même titre que les franchises médicales de la Sécurité sociale, est un montant restant à la charge de l’assuré, non assumé par l’Assurance maladie. Alors, quel est le montant de cette participation forfaitaire ? Les mutuelles peuvent-elles la rembourser ? On vous dit tout.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire à 1 € ?

Au même titre que la franchise médicale, la participation forfaitaire désigne un montant restant à la charge de l’assuré. Il s’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale, pour tous les assurés de plus de 18 ans. La participation forfaitaire de 1 € est régie par une réglementation stricte qui comporte des limites et des exceptions.

Entrée en vigueur en juillet 2005, l’objectif de la participation forfaitaire Ameli est de responsabiliser les assurés et de limiter la surconsommation médicale. Comme la franchise médicale que vous retrouvez par exemple en pharmacie lorsque vous achetez vos médicaments, la participation forfaitaire intervient sur vos consultations médicales.

La participation forfaitaire à 1 € s’applique pour les actes médicaux suivants :

  • toute consultation/acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins coordonné ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital ;
  • lors d’examens de radiologie ;
  • lors d’analyses de biologie médicale (il y a participation forfaitaire en cas de prise de sang par exemple).

Comme la franchise médicale retenue au titre du tiers payant, la participation forfaitaire est automatiquement retenue sur toutes les prestations donnant lieu à un remboursement.

En revanche, il y a exonération de la participation forfaitaire dans les cas suivants :

  • chez le chirurgien-dentiste ;
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
  • pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, kiné, orthophoniste) ;
  • dans le cadre d’une chirurgie, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées ;
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
  • pour les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous êtes déclaré victime par le parquet de Paris ;
  • pour les examens / consultations dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante ;
  • pour les consultations et soins dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
  • pour les consultations d’expertise médicale.

Si vous consultez plusieurs médecins dans la même journée, la participation forfaitaire sera retenue sur chaque consultation. Si vous consultez le même médecin plusieurs fois dans la journée ou réalisez plusieurs actes de biologie dans la même journée, la participation forfaitaire est retenue sur chaque acte ou consultation effectuée, dans la limite de 4 € par jour.

La participation forfaitaire maximum sera de 50 € par an et par personne. En effet, le cumul des participations forfaitaires de 1 € ne peut dépasser ce montant à l’année. Par ailleurs, il arrive que vous soyez prélevé de 3 € par exemple, et non 1 €. Pas d’inquiétude, il s’agit sans doute du prélèvement de participations forfaitaires antérieures.

Peut-on être exonéré de la participation forfaitaire à 1 € ?

La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas dans les cas suivants :

  • aux patients mineurs (âgés de moins de 18 ans) ;
  • aux personnes à revenus modestes et éligibles à la CSS ou à l’aide médicale d’État (AME) ;
  • aux titulaires d’une pension militaire d’invalidité (pour les soins délivrés gratuitement par l’État et liés à l’infirmité qui leur permet d’obtenir une pension. Pour les soins autres, pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise médicale de la Sécurité sociale) ;
  • aux femmes enceintes, à compter du 6ème mois de leur grossesse et jusqu’au 12ème jour qui suit la date de l’accouchement.

Bénéficier du RSA ne vous dispense pas de la participation forfaitaire de 1 €. Mais il se peut que votre situation vous permette alors de bénéficier de la CSS.

Qu’est-ce que le forfait à 18 € ?

Il ne faut pas confondre participation forfaitaire de 1 € et forfait de 18 €. La participation forfaitaire à 18 € se définit comme suit : elle s’applique pour les actes d’un tarif égal ou supérieur à 120 € et modifie le ticket modérateur par un forfait à 18 €. Ce forfait a été mis en place dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie et est entrée en vigueur en septembre 2006. Son but est là encore de responsabiliser les assurés, tout en évitant la consommation abusive des remboursements de santé.

Depuis janvier 2018, le forfait est passé de 18 à 20 €/jour en hôpital ou en clinique.

Comme la participation forfaitaire de 1 €, le forfait de 18 € n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, mais souvent par les mutuelles. À savoir également, le forfait de 18 € ne doit  pas être confondu avec le « forfait hospitalier », qui consiste à vous faire participer aux frais d’hébergement et d’entretien lors de votre hospitalisation.

La participation forfaitaire de 18 € s’applique donc aux dépenses médicales suivantes :

  • aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € (ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60), qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ;
  • aux frais d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 ;
  • aux frais d’une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Quelles sont les personnes exonérées du forfait de 18 € ?

Certaines personnes peuvent en effet être exonérées de la participation forfaitaire de 18 € :

  • les titulaires d’une pension d’invalidité ;
  • les titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente ouvrants droit à une pension d’invalidité ;
  • les titulaires d’une pension d’invalidité âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité pro et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ;
  • les titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;
  • les titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées ;
  • les titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants-droit ;
  • les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie pro, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie pro ;
  • les femmes enceintes dès le 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement ;
  • les nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif ;
  • les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
  • les personnes prises en charge au titre d’une ALD sont exonérées de participation forfaitaire. Pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’affection de longue durée et mentionnés sur le protocole de soins ;
  • les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.

Faut-il payer plusieurs fois le forfait à 18 € en cas de cumul d’actes coûteux ?

Heureusement, non ! Voici un tableau récapitulatif des cas où la participation forfaitaire de la CPAM s’applique ou non :

CasTarifs / ActesForfait
Si plusieurs actes réalisés par le même praticien au cours d’une consultationCas 1 : si le cumul des actes réalisés est > à 120 € ou le cumul des coefficients est > à 60

Cas 2 : si le cumul des actes réalisés est < à 120 € ou le cumul des coefficients est < à 60
Cas 1 : le forfait de 18 € s’applique

Cas 2 : le forfait ne s’applique pas
Si plusieurs actes réalisés par le même praticien au cours d’une consultationTous les actes effectués sont > à 120 € ou ont les coefficients > à 60Le forfait de 18 € s’applique une seule fois
En cas d’hospitalisationSi un ou plusieurs actes effectués sont > 120 € ou les coefficients sont > 60 pendant le séjourLe forfait de 18 € s’applique une seule fois

La mutuelle santé rembourse-t-elle la participation forfaitaire et le forfait ?

L’objectif principal de la Sécurité sociale avec la participation forfaitaire est de responsabiliser les assurés afin de limiter la surconsommation de frais de soins. C’est pour cette raison que les mutuelles responsables et solidaires ne prennent pas en charge la participation forfaitaire.

Les mutuelles dites « non responsables » en revanche peuvent proposer le remboursement des participations forfaitaires. Sachez toutefois alors qu’elles ne bénéficient pas des avantages fiscaux alloués aux contrats responsables et sont donc en général assez chères.

La participation forfaitaire doit être réglée par l’assuré lui-même. Elle est automatiquement déduite des remboursements de l’Assurance Maladie et est indiquée sur vos décomptes de remboursement de la Sécurité Sociale.

Depuis le début de l’année, on constate une augmentation de 3 à 6 % des cotisations de mutuelles. Cette hausse est en partie due aux coûts engendrés par la mise en place de ces dispositifs. L’augmentation, par exemple, du forfait journalier de 2 € ne semble rien représenter… Mais multipliez ce chiffre par le nombre de jours moyens d’hospitalisation annuel et le nombre d’hospitalisés par an et la facture monte très vite.

En 2019, environ 13 millions de patients ont été hospitalisés en France. La durée moyenne d’hospitalisation est de 6 jours. Donc 2 €/jour de différence à partir de 2018 x 6 jours en moyenne = 12 €/séjour en moyenne. 13 milliards de patients x12 €/séjour = 156 milliards d’euros ! C’est cette différence qui sera prise en charge par les mutuelles.

Les cotisations vont donc surement encore augmenter pour compenser l’augmentation des remboursements. C’est pourquoi nous vous conseillons de comparer les prix et garanties de chaque mutuelle avant d’en souscrire une, pour obtenir le contrat santé le plus avantageux, mais aussi pour que votre participation forfaitaire soit prise en charge par la mutuelle. Pour cela, les comparateurs en ligne, comme le nôtre, permettent d’obtenir rapidement et sans effort un comparatif précis des offres du marché, pour que vous puissiez trouver la meilleure mutuelle pour vous et votre famille :

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Changer de mutuelle pour une meilleur prise en charge de la participation forfaitaire

Pour une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé, et potentiellement pour la prise en charge de la participation forfaitaire, vous envisagez de changer de mutuelle. Il vous faudra dans un premier temps résilier votre contrat actuel de mutuel, ce que vous pouvez faire de différentes façons, à savoir :

  • À l’échéance annuelle de votre contrat de mutuelle santé : vous devrez envoyer un courrier de résiliation recommandé avec accusé de réception deux mois avant la date d’échéance de votre contrat. Si votre assureur vous informe moins de 15 jours avant la fin de la période de résiliation, vous disposez d’un délai de 20 jours pour résilier. Si vous n’avez pas reçu votre avis d’échéance avant la date anniversaire de votre contrat, vous pouvez résilier à tout moment.
  • À tout moment passé 1 an de contrat : la résiliation de votre mutuelle est possible à tout moment et sans frais passé 1 an de contrat et ce, depuis le 1er décembre 2020 et l’entrée en vigueur de la loi sur la résiliation infra-annuelle de la mutuelle santé.
  • La première année de contrat, dans le cadre d’un changement de situation : vous pouvez résilier votre mutuelle en cours d’année en cas de changement de situation ayant une influence sur votre contrat :
    • déménagement ;
    • changement de statut patrimonial (mariage, divorce) ;
    • changement de profession (salariés non-cadres et fonctionnaires ne paient pas la même prime) ;
    • changement de régime social (vous passez auto-entrepreneur par exemple) ;
    • un départ à la retraite ;
    • une cessation d’activité (vous passez de profession libérale ou TNS à salarié par exemple).

Les salariés doivent obligatoirement souscrire le contrat collectif de leur entreprise. La moitié des cotisations de la mutuelle d’entreprise sera prise en charge par l'employeur.

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