Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés fixé par votre médecin traitant, vous bénéficiez alors d’une meilleure prise en charge de vos frais médicaux. Comment fonctionne le parcours de soins coordonnés ? Quels sont les soins concernés ? Qu’en est-il de la possibilité de choisir son médecin traitant ? Voici tout ce qu’il faut savoir sur le sujet.
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés fixé par le médecin traitant permet d’assurer la coordination des soins entre les différents professionnels de santé.
Votre suivi médical est ainsi simplifié, et vous disposez d’une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé.
Comment fonctionne le parcours de soins coordonnés ?
Afin de pouvoir bénéficier d’un parcours de soins coordonnés, il est d’abord nécessaire de désigner un médecin traitant.
Si vous souffrez de problèmes de santé, il est ainsi indispensable de vous adresser d’abord à votre médecin traitant, avant de consulter un spécialiste. Votre médecin traitant déterminera un parcours de soins coordonnés personnalisé, tenant compte de vos antécédents et de vos besoins réels. Or, dans ce parcours de soins, des examens complémentaires ou encore la consultation de certains spécialistes pourront alors être recommandés.
Vous devez avoir préalablement déclaré votre médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie !
En consultant les spécialistes inclus dans votre parcours de soins, vous bénéficierez ainsi d’un remboursement optimal de vos dépenses de santé. De plus, votre médecin traitant restera dûment informé de votre suivi médical.
| ✅ EXEMPLE |
|---|
| Pour une consultation de médecin généraliste (secteur 1), la base de remboursement est de 25 € : ✅ dans le cadre du parcours de soins coordonnés : vous serez remboursé à hauteur de 70 % de la BR par la Sécurité Sociale, soit 16,50 € (- 1 € de participation forfaitaire). Votre mutuelle santé pourra vous rembourser le reste. ❌ hors parcours de soins coordonnés : vous ne serez remboursé qu’à hauteur de 30 % de la BR, soit 6,50 € (- 1 € de participation forfaitaire). Votre mutuelle santé pourra encore une fois vous rembourser le reste à charge. |
Qui peut bénéficier d’un parcours de soins coordonnés ?
Toutes les personnes affiliées à l’Assurance Maladie et âgées de plus de 16 ans peuvent bénéficier d’un parcours de soins coordonné ! Il demeure indispensable de préalablement déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie afin que ce dernier puisse établir officiellement un parcours de soins coordonnés.
À défaut, si vous avez plus de 16 ans, vous serez moins bien remboursé pour l’ensemble de vos dépenses de santé.
Parcours de soins coordonnés : quels sont les soins concernés ?
En général, les principaux types de soins concernés par le parcours de soins coordonnés incluent :
- les consultations chez le médecin traitant - le parcours de soins coordonnés étant centré autour d’un médecin traitant choisi par le patient, ce dernier devant ainsi être consulté en premier dès l’apparition de symptômes non urgents,
- les consultations chez des spécialistes - si le médecin traitant estime qu’il est nécessaire de consulter un spécialiste, il oriente alors le patient vers le professionnel de santé approprié (cardiologue, dermatologue, gynécologue, psychiatre …),
- la réalisation d’examens complémentaires - prescrits par le médecin traitant, il peut s’agir d’analyses en laboratoire, de radiographies, d’échographies ou encore de scanners,
- une hospitalisation - si une hospitalisation est nécessaire, le médecin traitant est chargé de coordonner l'admission et la prise en charge du patient à l'hôpital. Après la sortie de l'hôpital, le médecin traitant peut également superviser la convalescence et organiser d'autres soins,
- les soins de rééducation - suite à des traitements ou des interventions médicales, le parcours de soins coordonnés inclut souvent des soins de rééducation. Cela peut impliquer des séances de physiothérapie, d'ergothérapie, de rééducation fonctionnelle, de suivi psychologique, etc,
- la prévention et le suivi régulier - enfin, le parcours de soins coordonnés met également l'accent sur la prévention et le suivi régulier de l'état de santé du patient (vaccinations, dépistages, examens de routine, consultations de suivi …).
Quelles consultations entrent dans le cadre du parcours de soins coordonnés ?
Si vous effectuez l’une des consultations suivantes (liste déterminée par le Service Public), vous êtes bien dans le parcours de soins coordonnés :
- consultation du médecin traitant,
- consultation d’un remplaçant du médecin traitant,
- consultation d’un médecin correspondant, à la demande de votre médecin traitant,
- consultation de tout médecin en cas d’urgence,
- consultation d’un médecin alors que vous êtes loin de chez vous,
- consultation d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre ou d’un stomatologue,
- consultation à l’hôpital pour un problème de toxicomanie (alcool, tabac, drogues),
- consultation dans une structure de médecine humanitaire,
- consultation dans un centre de planification ou d'éducation familiale,
- consultation d’un généraliste installé depuis moins de 5 ans,
- consultation d’un généraliste exerçant dans un centre de santé situé dans une zone déficitaire,
- consultation d’un médecin suite au diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de votre famille.
Si vous consultez un spécialiste, il est primordial d'avoir d'abord obtenu une telle orientation ou prescription de la part de votre médecin traitant. Sans cette première étape, vous serez hors parcours de soins coordonnés et ne bénéficierez donc pas d'un remboursement optimal de vos frais de santé.
Quelles exceptions au parcours de soins coordonnés ?
Il existe certaines « exceptions » au parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire des cas où vous pouvez directement consulter un spécialiste, sans passer d'abord par votre médecin traitant.
Il s'agit principalement des spécialistes suivantes :
- chirurgien-dentiste,
- sage-femme,
- gynécologue,
- ophtalmologue,
- psychiatre,
- neuropsychiatre,
- stomatologue.
En consultant l'un de ces spécialistes, vous conservez ainsi un remboursement optimal de vos dépenses de santé. Y compris si cela n'entre pas dans le cadre du parcours de soins coordonnés fixé par votre médecin traitant.
Dans le cas précis des consultations chez un gynécologue, les actes suivants sont 100% pris en charge par la Sécurité Sociale, sans la nécessité d’obtenir une prescription de votre médecin traitant :
- examens cliniques gynécologiques périodiques,
- prescription et suivi de la contraception,
- actes de dépistage,
- suivi de grossesse,
- IVG.
Que se passe-t-il en cas de non respect du parcours de soins coordonnés ?
En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale passe de 70% à 30% de la BR. Vous ne pourrez donc pas bénéficier du remboursement optimal de vos dépenses de santé.
Vous êtes notamment hors parcours de soins coordonnés si :
- vous n’avez pas déclaré de médecin traitant,
- vous avez consulté un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant (hors exceptions).
Le non-respect du parcours de soins coordonnés vous expose ainsi à des majorations tarifaires ainsi qu’à des majorations du ticket modérateur.
Attention : ces majorations ne peuvent pas être remboursées par un contrat responsable et solidaire !
| ✅ EXEMPLE 1 | ✅ EXEMPLE 2 |
|---|---|
| 💡Paul se rend chez un cardiologue recommandé par son médecin traitant, dans le cadre de son parcours de soins coordonnés. La consultation coûte 60 €, avec une BRSS de 48 € : ✅ dans le parcours de soins coordonnés : il est ainsi remboursé à hauteur de 70 % de la BRSS, soit 32,60 € (- 1 € de participation forfaitaire). Le reste à charge, soit le ticket modérateur, s’élève à 27,40 €. | 💡Ludovic se rend également chez un cardiologue, mais sans être passé au préalable par son médecin traitant. Le tarif de la consultation est identique, soit 60 €. ❌ hors parcours de soins coordonnés : il n’est remboursé qu’à hauteur de 30 % de la BR, soit 13,40 € (- 1 € de participation forfaitaire). Le ticket modérateur est ainsi majoré, et s’élève à 46,60 €, contre seulement 27,40 € si le parcours de soins coordonnés avait été respecté. |
Peut-on choisir librement son médecin traitant pour un parcours de soins coordonnés ?
Oui, vous êtes libre de choisir votre médecin traitant, et donc le médecin qui établira votre parcours de soins coordonnés. Vous pouvez ainsi choisir :
- un médecin généraliste ou un spécialiste,
- conventionné ou non,
- exerçant à titre indépendant, dans un cabinet médical ou encore en hôpital.
Une fois que votre décision est prise, il vous suffit de bien le déclarer en tant que tel auprès de l'Assurance Maladie.
Pour les enfants de moins de 16 ans, le choix du médecin traitant est effectué par les parents.
Parcours de soins coordonnés : comment déclarer son médecin traitant ?
Pour cela, il vous suffit de consulter le médecin que vous envisagez de choisir comme nouveau médecin traitant. Ensuite :
- soit vous lui faites remplir le formulaire de déclaration de médecin traitant, puis vous renvoyez le document à votre CPAM,
- soit le médecin se chargera directement de la télédéclaration auprès de l'Assurance Maladie grâce à votre carte vitale.
Est-ce possible de changer de médecin traitant ?
Oui, il est tout à fait possible de changer de médecin traitant à n'importe quel moment, sans justificatif.
La procédure reste identique à une déclaration initiale de médecin traitant. Vous n'êtes de plus pas dans l'obligation d'en informer votre ancien médecin.
Remboursements parcours de soins coordonnés : comment choisir la meilleure mutuelle ?
Pour bénéficier de remboursements complémentaires intéressants à ceux de la Sécurité Sociale, il est vivement recommandé de souscrire à une mutuelle santé.
Pour choisir la meilleure complémentaire santé, au-delà du montant des cotisations, n’hésitez pas à porter votre attention sur certains détails, tels que :
- le niveau des garanties,
- le choix des garanties (entre celles qui sont nécessaires et les optionnelles),
- le délai de carence,
- le délai de remboursement,
- ou encore la réactivité du service client.
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FAQ
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés est un plan de suivi médical établi par le médecin traitant qui vise à améliorer la coordination des soins médicaux. Le médecin traitant oriente ainsi le patient vers des spécialistes ou des examens complémentaires si nécessaire, et assure le suivi global de son état de santé.
Le parcours de soins coordonnés est-il obligatoire ?
Non, le parcours de soins coordonnés n’est pas obligatoire. Il est uniquement fortement recommandé, notamment afin de disposer d’un meilleur suivi de votre état de santé et de bénéficier d’un meilleur remboursement des frais médicaux.
Qui est concerné par le parcours de soins coordonnés ?
Toutes les personnes affiliées à l’Assurance Maladie âgées de 16 ans ou plus peuvent bénéficier d’un parcours de soins coordonnés.
Toutefois, il est d’abord indispensable de déclarer un médecin traitant.
Est-ce important de respecter le parcours de soins coordonnés ?
Oui, il est primordial de respecter le parcours de soins coordonnés fixé par le médecin traitant !
Cela permettra un meilleur suivi de vos soins de santé, l’absence de doublons d'examens, une continuité des soins, sans oublier un remboursement optimal de vos dépenses de santé.
Qui choisit le médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés ?
Le patient est libre de choisir soi-même son médecin traitant pour déterminer ensuite un parcours de soins coordonnés.
Quels sont les risques en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ?
En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, vos frais de santé ne seront remboursés qu’à hauteur de 30% de la BRSS, au lieu de 70%. De plus, certains examens ou consultations pourraient ne pas être pris en charge du tout.
Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?
Il existe certaines exceptions au parcours de soins coordonnés, pour lesquelles la consultation préalable du médecin traitant n’est pas requise. Il s’agit principalement des consultations des spécialistes suivants :
- chirurgien-dentiste,
- sage-femme,
- gynécologue,
-ophtalmologue,
- psychiatre,
- neuropsychiatre,
- stomatologue.
Bonjour, je voudrais connaitre les tarifs pour personne seule sans enfant sénior.
Bonjour Mary, pour en savoir plus sur les tarifs de ma mutuelle santé d’un senior sans enfant, je vous invite à consulter la page suivante, plusieurs prix et assureurs y sont renseignés : https://reassurez-moi.fr/guide/mutuelle-sante/senior