Que faire en cas d'Indemnisation Tardive de la Mutuelle Santé ?

Que faire en cas d’indemnisation tardive de la mutuelle santé ?

Vous avez l’habitude de percevoir des remboursements de vos frais médicaux par votre caisse d’Assurance Maladie. Celle-ci fixe des tarifs pour chaque acte médical, puis rembourse une partie de ces frais selon un taux déterminé.
Le rôle de la mutuelle est de vous apporter un remboursement complémentaire à la Sécurité Sociale, afin de réduire voire faire disparaître les frais médicaux restant à votre charge. Les remboursements de votre mutuelle santé sont dictés par le contrat que vous avez signé et parfois, ces remboursements peuvent être retardés voire carrément refusés par votre mutuelle santé.
Que faire dans ces cas-là ? Quels sont vos droits et vos recours ? Réassurez-moi vous apporte des réponses à vos questions :

Indemnisation, que prévoit votre contrat de mutuelle santé ?

Lorsque vous avez souscrit votre mutuelle santé, vous avez signé un contrat et l’assureur vous a remis des conditions générales. Ces conditions fixent des règles d’application, en précisant les droits et obligations de l’assureur et de l’assuré.

Les obligations légales des mutuelles santé

La loi prévoit que votre mutuelle est tenue de vous rembourser tous les actes médicaux prévus par votre contrat et intervenus postérieurement à sa date de signature, selon les modalités stipulées aux conditions particulières et générales.

Vous percevez tout d’abord un remboursement de la Sécurité Sociale, dont le montant correspond à un pourcentage d’une base de remboursement fixée par la Sécurité sociale. La mutuelle santé intervient en deuxième niveau, après la Sécurité sociale, pour vous apporter un remboursement complémentaire. Ce remboursement peut parfois faire l’objet de conditions spécifiques, comme une demande d’accord préalable pour les frais médicaux lourds, ou l’envoi de documents spécifiques pour obtenir une prise en charge.

Les exclusions de remboursement des mutuelles santé

Votre contrat de mutuelle santé peut prévoir des clauses spécifiques pouvant exclure les remboursements des prestations médicales réalisées à la suite d’un comportement dangereux (rixe, tentative de suicide, sports extrêmes…). Cependant, toutes les exclusions de garanties de votre contrat doivent figurer de manière claire et lisible, comme le stipule l’article L111-3 du code des assurances.

Les délais de carence des mutuelles santé

Votre mutuelle santé peut également prévoir des délais de carence, qui sont un laps de temps pendant lequel vous ne pouvez pas bénéficier de toute ou partie de vos garanties. C’est souvent le cas pour de grosses garanties hospitalisation, optique et/ou dentaire. Si vous adressez des demandes des remboursements sur les postes de garanties concernés par le délai de carence, et pendant le délai de carence, votre mutuelle refusera votre demande de remboursement.
N’hésitez pas à comparer les offres de mutuelle santé, sans omettre de consulter les délais de carence pour changer de mutuelle si la vôtre ne vous convient pas.

Les limites de garanties des mutuelles santé

Les contrats de mutuelle santé peuvent aussi imposer des limites de garanties, soit en numéraire soit en monétaire.
En numéraire, il s’agit d’une limite de prestations par an pour obtenir le remboursement. Par exemple, la mutuelle indique qu’elle propose un remboursement de 50 € pour les consultations d’ostéopathe, dans la limite de 2 consultations par an et par assuré.
En monétaire, lorsque la mutuelle santé impose des plafonds de garanties.
Par exemple, souvent appliqué sur les postes de remboursements de soins dentaires, la mutuelle précise qu’elle rembourse les prothèses dentaires à hauteur de 400 % de la base de la Sécurité sociale, avec un plafond annuel de remboursement de 1 000 €. C’est-à-dire que votre mutuelle vous remboursera jusqu’à 1 000 € par an de prothèses dentaires, dans les conditions convenues au contrat. Au-delà de ce montant annuel, les frais resteront à votre charge.

Changer sa mutuelle santé pour être remboursé plus rapidement

Si vous constatez des refus de remboursements fréquents et justifiés par votre mutuelle santé, c’est alors que votre contrat n’est pas adapté. Pour en changer, vous pouvez comparer les mutuelles, pour voir lesquelles sériant adaptées à vos besoins et à votre budget.
Vous pouvez résilier votre mutuelle santé chaque année, au minimum deux mois avant la date d’échéance de votre contrat, par lettre recommandée avec accusé de réception.

Lorsque vous allez comparer les mutuelles, n’hésitez pas à faire appel à notre comparateur en ligne. Plus qu’un outil, il vous accompagnera dans vos recherches et vous permettra de manière simple et rapide de trouver la meilleure mutuelle santé pour vous et votre famille.

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À partir de quand est-ce un retard d’indemnisation ?

Il est évident que vous n’allez pas engager une procédure si le remboursement de votre mutuelle santé n’arrive pas sous 72 heures. Alors à partir de quand peut-on considérer un retard d’indemnisation ?

En premier lieu, vous devez identifier votre droit à remboursement. Il s’agit de bien lire votre contrat afin d’identifier si les frais médicaux dont vous demandez le remboursement sont bien pris en charge par votre mutuelle. Soyez vigilant aux frais qui ne sont pas remboursés par la mutuelle et aux éventuels délais de carence ou limite de garanties de votre contrat.

Sachez que vous disposez d’un délai de deux ans à compter de la date de l’acte médical pour demander son remboursement, selon l’article L221-11 du Code de la mutualité.

L’assureur doit procéder à votre indemnisation, dans le délai prévu par votre contrat, comme le stipule l’article L113-5 du Code des assurances. Votre contrat doit indiquer dans quels délais l’assureur prévoit de vous rembourser les prestations, selon l’article R112-1 du Code des assurances. Les délais de remboursements peuvent donc varier en fonction des assureurs. Pour savoir à partir de quand vous pouvez considérer qu’il s’agit d’un retard, référez vous à votre contrat d’assurance et aux conditions générales auxquelles il se réfère.
 

 

 

Les motifs d’un retard de remboursement par la mutuelle

Votre mutuelle vous rembourse en général quelques jours après la demande de remboursement que vous lui avez adressé.
Les retards de remboursements par votre mutuelle peuvent être dus à :

  • Un problème de distribution du courrier (grève de La Poste par exemple)
  • Un accroissement d’activité de la mutuelle : certaines périodes sont plus chargées que d’autres, notamment en septembre à la rentrée scolaire par exemple. Le fait que beaucoup d’assurés fassent appel aux services de la mutuelle peut engorger les services et provoquer des retards dans le traitement des demandes
  • Une période de vacances : lors de vacances scolaires, beaucoup de salariés partent en même temps. La « désertion » des services dans ces périodes est souvent synonyme de retard.
  • Parfois, les retards sont inexpliqués par votre mutuelle.

En cas de refus ou de retard de remboursement non justifié, l’assureur s’expose à des sanctions. Vous pouvez obtenir des intérêts légaux. Pour cela, vous devez normalement prouver le préjudice que le retard ou refus d’indemnisation a occasionné.
Mais pour faciliter les démarches des assurés, il a été mis en place un système d’indemnisation forfaitaire par le législateur, qui permet aux assurés victimes de refus ou retard d’indemnisation non justifiée par l’assureur, de ne pas prouver le préjudice et pouvoir prétendre aux intérêts légaux.
En plus des intérêts légaux, et s’il est prouvé que l’assureur était de mauvaise foi, vous pouvez demander des dommages et intérêts en réparation.

 

 

 

Que faire en cas de retard d’indemnisation de votre mutuelle santé ?

La demande amiable

Plusieurs solutions s’offrent à vous en cas de litige concernant le retard de vos remboursements.

Vous pouvez soit contacter directement votre interlocuteur habituel, soit contacter le service réclamation de votre mutuelle. Pour cela, vous engagez une procédure amiable (également appelée Mise en cause), c’est-à-dire que vous tentez de résoudre le problème avec votre mutuelle santé, sans passer par des recours juridiques.
Cette solution va débuter avec l’envoi d’une lettre de réclamation, qui va contenir :

  • L’objet de votre demande
  • Vos coordonnées complètes
  • Votre numéro de contrat/d’adhérent
  • L’explication du litige
  • Les justificatifs de votre demande.

Nous vous conseillons d’adresser ce courrier en recommandé avec accusé de réception. En cas de procédure plus lourde, ces documents vous serviront de preuve pour attester que vous avez lancé une procédure amiable.

Votre mutuelle dispose d’un délai de 8 jours pour répondre à votre réclamation.

Le saisissement du médiateur

Si vous n’obtenez pas de réponse de la part de votre mutuelle santé par suite de votre demande amiable, ou une réponse que vous jugez non adaptée, vous pouvez alors saisir le médiateur en assurance. C’est un expert indépendant, dont le rôle est de concilier les avis différents des deux parties. Il s’agit d’un service gratuit.
Pour demander un recours au médiateur, vous devez adresser un courrier recommandé, contenant :

  • Votre demande
  • La liste des démarches que vous déjà entreprises
  • Les courriers de votre mutuelle
  • Toute pièce justificative qui pourrait aider le médiateur dans sa démarche (échanges de mails, de courrier, copie de votre contrat…)

Les coordonnées du médiateur se trouvent dans les conditions générales de votre contrat de mutuelle santé.

La procédure judiciaire

Enfin, si vous n’obtenez pas satisfaction ou que le médiateur ne trouve pas d’issue favorable, il vous reste à saisir les tribunaux compétents en dernier recours, c’est-à-dire entamer une procédure judiciaire, en adressant à la mutuelle une mise en demeure accompagnée d’une déclaration au greffe du tribunal, qui constituera un avertissement.

Les tribunaux compétents pour trancher dans ce genre de litige sont :

  • Les juges de proximité si le montant du litige est inférieur à 4 000 €,
  • Le tribunal d’Instance si le montant du litige est compris entre 4 000 € et 10 000 €,
  • Le tribunal de Grande Instance si le montant du litige est supérieur à 10 000 €.

Vous disposez d’un délai de deux ans à compter de la date du litige (par exemple la date d’envoi de votre courrier de réclamation) pour porter plainte (ce délai ne tient pas compte de la période pendant laquelle le médiateur statuait sur votre demande).

Rappel : il est nécessaire, avant d’engager une requête auprès de votre mutuelle, de vérifier si votre demande respecte le délai de prescription (moins de 2 ans à compter de la date de l’acte médical), et les éventuels exclusions et/ou délais de mutuelle santé et/ou limite de garanties de votre contrat.

 

 

 

Que faire si votre mutuelle refuse de vous rembourser ?

Vous saurez que votre mutuelle refuse de vous rembourser lorsque vous aurez reçu un courrier précisant le refus d’indemnisation ainsi que le motif de ce refus. En cas de litige sur ces motifs de refus d’indemnisation, vous pouvez entamer une procédure auprès de votre mutuelle afin de contester sa décision.

Il convient au préalable de relire votre contrat afin d’identifier si les frais médicaux dont vous demandez le remboursement sont bien pris en charge par votre mutuelle. Soyez vigilant aux frais qui ne sont pas remboursés par la mutuelle et aux éventuels délais de carence ou limite de garanties de votre contrat.

Vous disposez d’un délai de deux ans à compter de la date de l’acte médical pour demander son remboursement, selon l’article L221-11 du Code de la mutualité. Si vous dépassez ce délai, la mutuelle peut refuser votre indemnisation.

Les motifs d’un refus de remboursement par sa mutuelle

Votre mutuelle santé peut refuser votre demande de remboursement dans les cas suivants :

  • Non-respect du délai de prescription, vous demandez le remboursement plus de deux après la date de l’acte médical
  • Demande de remboursement pour un acte médical faisant l’objet d’une exclusion de votre contrat
  • Votre demande de remboursement concerne une garantie pendant un délai de carence
  • Vous avez dépassé la limite de garantie accordée dans votre contrat
  • Vous demandez le remboursement d’un acte médical non prévu dans votre mutuelle : par exemple votre mutuelle ne prévoit pas de garantie pour les consultations d’ostéopathes et vous adressez une facture d’ostéopathe
  • Si votre mutuelle est responsable et solidaire, elle s’engage à ne rembourser ni la participation forfaitaire de 1 €, ni la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonné

Si vous estimez que le refus de remboursement de la part de votre mutuelle santé est infondé ou que vous ne comprenez pas les causes du refus, vous pouvez alors agir.

Comment agir si votre mutuelle refuse de vous indemniser ?

Comme dans le cas du retard d’indemnisation, vous bénéficiez de plusieurs options :

  • La procédure amiable : vous adressez un courrier de réclamation en recommandé avec accusé de réception à votre mutuelle pour contester son refus de prise en charge.
  • Saisissement du médiateur : si, huit jours après votre courrier, vous n’obtenez pas de réponse, vous pouvez saisir le médiateur en assurances.
  • Mise en demeure : si la médiation n’apporte aucune réponse et aucune solution entre les parties, vous pouvez alors adresser une mise en demeure, avec une déclaration au greffe du tribunal.
  • Procédure judiciaire : enfin, en dernier recours, vous pouvez saisir un tribunal pour engager une procédure judiciaire.

 

 

 

2 réponses à “Que faire en cas d’indemnisation tardive de la mutuelle santé ?”

  1. Anonyme le 29 mai 2019 a posté : dit :

    bonjour,
    ma fille étudiante était inscrite depuis sa première année de licence et ce conformément à la loi a la smerep sécurité sociale étudiante,pour la dernière année de licence soit 2018-2019.
    bien entendu elle est ayant droit sur ma mutuelle jusqu'à ses 25 ans.
    or la smerep décide à notre insu de basculer son dossier sur la cpam des yvelines et ce en fin d'année 2018.
    nous sommes informés par la cpam en février 2019 de ce changement.
    la cpam demande à ma fille de créer son profil sur ameli.fr, mais pas avant d'avoir reçu un code d'accès, et d''avertir la mutuelle avec attestation de droit à l'appui.
    ma fille s'exécute .
    entre temps ma fille est victime d'un accident en janvier 2019, j'en informe mon assureur qui me confirme qu'il prendra en charge ce que la sécurité sociale et la mutuelle ne rembourse pas mais sur justificatifs uniquement.
    nous faisons face aux divers frais liés à cet accident, étonnées de ne pas avoir de remboursements mutuelle…..
    je téléphone, j'écris en lettre simple, j'adresse des courriels de réclamation sur le site de cet organisme en vain, j'adresse courrier recommandé avec A.R., je dépose les mêmes justificatifs à ma conseillère qui transmets au siège.
    au téléphone, j'ai des interlocutrices qui tiennent des discours contradictoires mais sont toutes unanimes sur le fait qu'il y a du retard dans le traitement des dossiers, mais passent le dossier en urgence……
    nous sommes à bientot 6 mois d'attente !
    je ne peux plus faire face financièrement avec ma petite retraite, et ma fille qui doit se faire opérer dans quelques semaines, avec dépassement d'honoraires en plus, espace par mesure d'économie les séances de kinésithérapie ce qui aura peut être une incidence sur l'opération prévue!
    j'ai beau me manifester auprès de cette mutuelle en vain…
    que me suggérez vous?
    bien cordialement

  2. Carnis le 25 mars 2019 a posté : dit :

    Bonjour
    Ma mutuelle trouve des faille pour pas me rembourser que faire j'ai des gros frais et toute mes factures aquitté malgré cela il ne me rembourser pas

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