Quels délais pour la mutuelle santé ?

Votre mutuelle ou complémentaire santé peut prévoir un délai de carence entre la souscription du contrat et le début de la prise en charge, au même titre que votre contrat peut faire mention d'un délai de rétractation, d'un délai de forclusion ou délai de stage par exemple. De même, le délai de remboursement sera abordé. Réassurez-moi vous propose un tout d'horizon de ces notions dans le monde de l'assurance santé :

Délai de carence, délai d'attente et délai de stage de la mutuelle santé

Le délai de carence, (aussi appelé délai de stage ou délai d’attente), désigne le laps de temps minimal qui doit s'être écoulé depuis le début de l'effet du contrat avant de pouvoir bénéficier de la garantie qu'elle offre. L’assuré cotise pendant cette période, sans pouvoir bénéficier des prestations (ou en tous cas de l’intégralité des prestations).

Le délai d'attente est l'autre nom donné au délai de carence de mutuelle santé ou au délai de stage, qui sont une seule et même chose. On l’appelle parfois plutôt délai d’attente, car il s’agit d’une période pendant laquelle on attend de pouvoir utiliser les garanties concernées.

Le délai de stage est souvent employé lorsqu’il s’agit d’une mutuelle (régie par le code de la mutualité), plutôt que d’une complémentaire santé (régie par le code des assurances). Mais il s’agit pourtant de la même chose que le délai d’attente ou le délai de carence.

Le délai de carence est une manière pour l'assureur de se protéger d'un assuré, qui sachant qu'un dommage est certain et imminent, souscrirait à une assurance pour s'en garantir.

Le délai de carence n’est pas légalement considéré comme une exclusion de garantie mutuelle santé (puisque la garantie est accordée après ce délai) et ne doit donc pas forcément être indiqué en gras et apparent dans le contrat ou les conditions générales. Nous vous conseillons donc de bien lire les conditions générales de votre contrat pour savoir si certaines garanties sont concernées par un délai de carence.

En général, les délais de carence sont appliqués sur les postes qui représentent des coûts élevés comme :

• l’optique,
• les frais dentaires,
• l’hospitalisation
• la maternité.

Ils peuvent généralement aller de un à trois mois, et même parfois jusqu’à 1 an pour certains appareillages ou soins très onéreux.

Le code de la mutualité ne légifère pas sur les délais de carences : les mutuelles sont donc libres d’en appliquer ou non et de fixer la durée. Il existe, selon les contrats et les assureurs, des possibilités d’abrogation (c’est-à-dire supprimer le délai de carence). Par exemple, si vous pouvez justifier d’une assurance antérieure au même niveau de garanties, certains assureurs pourront supprimer ce délai de carence et vous pourrez ainsi bénéficier immédiatement des garanties.

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Délai de résiliation/délai de préavis de la mutuelle santé

Il s’agit de la période qui court entre l’envoi de votre demande de résiliation (cachet de la poste faisant foi) et la date de fin effective de votre contrat.

Depuis la loi relative au droit de résiliation de sa mutuelle (2020), vous pouvez résilier votre complémentaire santé à tout moment, dès lors que votre contrat a plus d'un an. Plus besoin de respecter un délai de préavis de 2 mois ! Grâce à cette mesure, il est désormais très simple de résilier sa mutuelle pour un contrat plus avantageux et/ou plus couvrant. Il vous suffira d'envoyer un mail ou une lettre de résiliation à votre assureur qui aura 1 mois pour mettre fin à votre contrat.

Certaines situations vous permettent de résilier votre complémentaire santé, dès la première année de souscription. Ainsi, lorsque votre situation change et a un impact direct sur votre contrat (en augmentant ou diminuant les risques), vous pouvez demander la résiliation. C’est le cas d’un déménagement, d’un changement de statut matrimonial (mariage, divorce, PACS), d’un changement de profession, d’un changement de régime social, d’un départ à la retraite, d’une cessation définitive d’activité professionnelle.

Vous disposez d’un délai de résiliation de 3 mois à compter de la survenue de l’évènement. Vous devez en informer votre assureur par courrier recommandé, accompagné d’un justificatif du changement. La résiliation interviendra 30 jours après la réception de votre courrier par votre assureur.

Vous pouvez également résilier votre complémentaire dès la première année en cas de forte augmentation de votre cotisation. Tous les contrats d’assurance prévoient une clause dite de « révision », qui prévoit un taux d’augmentation maximum annuel. Si vous constatez une augmentation de la prime supérieure aux conditions indiquées dans les conditions générales de votre contrat, vous pouvez demander la résiliation. Vous disposez d’un délai de 15 jours après réception de votre avis d’échéance pour adresser votre courrier de résiliation par lettre recommandée à votre assureur. La résiliation interviendra entre 1 et 2 mois après réception de votre courrier.

Délai de remboursement de la mutuelle santé

Dans le cadre d’une mutuelle, il s’agit de la période entre votre remboursement de Sécurité Sociale et le remboursement de votre mutuelle. En d’autres termes, c’est le temps qui court pour recevoir le remboursement de la mutuelle sur votre compte bancaire.

On distingue 3 cas de figure :

•  S’il s’agit d’une dépense prise en charge en partie par la Sécurité Sociale, il y a une prescription dite « biennale ». Vous disposez d’un délai de deux ans pour envoyer votre demande de remboursement à votre Sécurité Sociale. Passé ce délai, vous ne pouvez plus vous faire rembourser par la Sécurité Sociale, et donc par votre mutuelle. C’est la Sécurité sociale qui, par télétransmission, va déclencher la demande de remboursement à votre mutuelle. Plus vous tardez à envoyer votre demande de remboursement à la Sécurité Sociale, plus le délai de remboursement de votre mutuelle sera long. Comptez 5 jours à 1 semaine après l’envoi du document pour le remboursement de la Sécurité Sociale, qui va transmettre à votre mutuelle. Vous percevrez le remboursement de la mutuelle entre 1 semaine à 10 jours après le remboursement de la Sécurité Sociale.

• Si vous avez changé de mutuelle entre la date à laquelle vous avez subi les soins et la date à laquelle vous en demandez le remboursement, vous devez envoyer votre demande de remboursement à la mutuelle qui vous couvrait au moment des soins. En règle générale, vous disposez d’un délai de 2 ans pour réclamer le remboursement des soins. On appelle ce délai, délai de forclusion. Certaines mutuelles l’abaissent à 1 an seulement. Ce délai est défini dans les conditions générales de votre contrat.

• Si les dépenses de santé ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale, c’est à vous d’adresser la facture directement à votre mutuelle. Beaucoup de mutuelle fonctionne par mail ou par espace client directement sur leur site internet, ce qui permet de leur envoyer rapidement le document, et ainsi d’être remboursé dans les meilleurs délais. Si votre mutuelle ne dispose pas de ce type d’outil, vous devrez envoyer la facture par courrier. Une fois votre demande reçue, par mail ou à réception de votre courrier, comptez entre 4 et 6 jours pour obtenir le remboursement sur votre compte bancaire.

Qu'est-ce que le délai de forclusion ?

Il s’agit du délai maximum pour réclamer un remboursement à votre mutuelle. Il est en général de 2 ans pour les demandes de remboursements de soins et actes médicaux. Cependant, comme il n’existe pas de règle précise à ce sujet, certaines mutuelles l’abaissent à un an.

Délai de rétractation et délai de renonciation de la mutuelle santé

Juridiquement, la renonciation est l’abandon d’un droit. Il s’agit de l’autre nom donné au délai de rétractation. Il s’agit d’une obligation légale. C’est un délai qui permet au consommateur de renoncer à une vente et donc d’annuler le contrat. Tout le monde peut se tromper !

Grâce à la Loi Hamon, vous disposez d’un délai de 14 jours à partir de la conclusion du contrat, en cas de démarchage à domicile, pour vous rétracter. Ce délai de 14 jours court à partir de la réception d’une commande dans le cas d’une vente à distance.

Pour faire valoir votre droit de rétractation, vous devez adresser à votre assureur un courrier recommandé avec accusé de réception dans les 14 jours après signature du contrat. L’assureur ne peut pas s’opposer à ce droit de rétractation si vous avez respecté les délais. Aucune pénalité ne pourra être exigée.

Si vous avez déjà versé une première cotisation l’assureur doit vous rembourser intégralement et dans les meilleurs délais (au plus tard 30 jours après réception de votre demande de rétractation, passé ce délai il s’expose à vous verser des intérêts de retard). En revanche, si des prestations vous ont été versées pendant cette période, vous devez les rembourser à votre assureur, en respectant le même délai maximum de 30 jours.

Délai de prescription de la mutuelle santé

La prescription est un principe général de droit qui désigne la durée au-delà de laquelle une action n'est plus recevable. Il s’agit du terme juridique exprimé pour évoquer les délais de remboursements.

Il est précisé dans l’Article L114-1 du code des assurances pour les contrat d’assurance santé (régis par le code des assurances) et l’Article L221-11 du code de la mutualité pour les mutuelles.

Délai de conservation de la mutuelle santé

Il s’agit de la durée minimum durant laquelle vous devez conserver les documents. Le délai de conservation s’applique pour tout type de documents (véhicule, banque, logement, impôts…).
En matière de mutuelle santé, les délais de conservation sont de :

• 1 an pour les ordonnances ;
• 2 ans pour les décomptes de remboursement de la Sécurité sociale ;
• 2 ans pour les contrats mutuelle santé (à compter de la résiliation du contrat) ;
• 2 ans pour les avis d’échéances de mutuelle, courriers de résiliation ou preuves de règlement ;
• permanent pour les certificats médicaux, analyses et examens médicaux, radiographies ;
• permanent pour les carnets de santé, carte de groupe sanguin, carnet de vaccination ;
• variable selon l’assureur pour les carte de mutuelle ou les décomptes de remboursement (mais compte tenu des délais de prescription, il est préférable de les conserver au moins deux ans minimum).