Mutuelle santé et déclaration du médecin traitant

Mutuelle santé et déclaration du médecin traitant

Vous consultez votre médecin habituel ou votre médecin traitant. Si vous avez déclaré de médecin traitant et que vous suivez le parcours de soins coordonné, vous allez percevoir un premier remboursement de la part de la Sécurité sociale, puis un second de votre mutuelle santé, si vous en avez souscrit une.
Quel est le rôle du médecin traitant ? Est-il obligatoire de respecter le parcours de soins coordonné ? Comment savoir combien vous serez remboursé ?
Réassurez-moi vous explique le fonctionnement de ce dispositif.

Pourquoi choisir son médecin traitant ?

Votre médecin traitant est le médecin que vous avez déclaré auprès de la sécurité sociale.
Il s’agit du médecin qui va suivre votre santé, sur le long terme. Désigner un médecin traitant est la garantie de bénéficier d’un suivi médical rigoureux, et de meilleure qualité. Votre dossier médical est géré et enrichi par votre médecin traitant, qui centralise toutes les informations concernant votre santé.

Votre médecin traitant, grâce à la connaissance de votre état de santé et de votre dossier médical pourra :

  • Assurer un suivi médical optimal : il a pour rôle de constituer un dossier médical, qui répertorie toutes les informations sur votre état de santé (examens, prescriptions, analyses, …).
  • Vous orienter vers d’autres professionnels de santé si besoin (spécialistes).
  • Établir le protocole de soins adapté en cas d’Affection Longue Durée (ALD).
  • Vous prescrire un arrêt de travail (sachez que vous vous exposez à des contrôles en cas d’arrêt maladie, de la part de votre CPAM ou de votre employeur).
  • Assurer une prévention personnalisée : il joue un rôle unique dans l’information sur la prévention, le dépistage, le suivi des maladies ainsi que l’éducation thérapeutique.

Intégré dans le parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez de meilleurs remboursements en déclarant un médecin traitant, et en passant par lui pour votre suivi médical. Par ailleurs, pour le médecin choisi, il s’agit d’une valorisation professionnelle. Par sa proximité et la qualité du dossier médical qu’il constitue, il est au centre du système de soins.

Parce que c’est un interlocuteur unique, vous ne pouvez déclarer qu’un seul médecin traitant.

Comment choisir son médecin traitant ?

En règle générale, il est plus judicieux de choisir son médecin de famille en tant que médecin traitant. En effet, ce dernier est plus à-même de bien vous connaître, car vous suivant depuis plusieurs années. Il connaît également votre famille, ses antécédents médicaux, et est donc plus en mesure de déceler et prévenir d’éventuelles pathologies héréditaires. Ainsi, il est à même de procéder à un suivi régulier et rigoureux de votre santé.

Toutefois, vous pouvez désigner n’importe quel médecin, généraliste ou spécialiste, comme médecin traitant. Le choix est libre !

Comment changer de médecin traitant ?

Si vous déménagez ou que votre médecin traitant prend sa retraite, par exemple, vous allez devoir désigner un autre médecin traitant. Pour cela, il vous suffit de compléter le formulaire n° 12485*03 :  » Déclaration de choix d’un médecin traitant « , mis à votre disposition par la Sécurité sociale.


Votre nouveau médecin traitant devra compléter une partie du document et le signer. Ainsi il accepte de devenir votre nouveau médecin traitant.
Le formulaire, signé par vous et le médecin, devra être renvoyé à la Sécurité sociale afin de valider votre choix.

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés s’inscrit dans les nouvelles dispositions du gouvernement pour améliorer l’accès aux soins et le suivi médical des patients. En passant en premier lieu par votre médecin traitant, avant de consulter d’autres spécialités, vous intégrez le parcours de soins coordonnés.

Vous respectez le parcours de soins si vous consultez :

  • Votre médecin traitant
  • Le remplaçant de votre médecin traitant
  • Un médecin correspondant, après avoir été orienté par votre médecin traitant

Veillez à respecter le parcours de soins coordonnés. Ainsi, vous percevrez d’un meilleur remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle.
Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (vous consultez un autre médecin, ou un spécialiste, sans avoir été orienté par votre médecin traitant), vos remboursements seront minorés de 40 % par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’un médecin correspondant ?

Le médecin correspondant est celui vers qui votre médecin traitant vous oriente en cas de besoin. Trois cas peuvent alors se présenter :

  • Votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin (un cardiologue par exemple) pour des soins réguliers : on parle alors de suivi régulier
  • Votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel
  • Votre médecin traitant vous oriente vers un médecin correspondant pour une prise en charge dans les 48 heures. Dans ce cas, le médecin doit respecter les tarifs opposables (sans dépassement) même s’il est en secteur 2.

Suivant la situation, les bases de remboursement seront différentes. Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés, la Sécurité Sociale prendra en charge 70 % de la base de remboursement suivante :

SituationMédecinTarif appliquéBase de remboursement
Suivi régulierGénéraliste secteur 130 €30 €
Généraliste secteur 2Honoraires libres23 €
Généraliste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés30 €
Spécialiste secteur 130 €30 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres23 €
Spécialiste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés30 €
Avis ponctuelSpécialiste secteur 148 €48 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres48 €
Spécialiste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés48 €
Prise en charge dans les 48 hGénéraliste secteur 145 €45 €
Généraliste secteur 238 €38 €
Généraliste secteur 345 €45 €

Exceptions au parcours de soins coordonné : l’accès direct spécifique

Les consultations en accès direct spécifique sont effectuées directement, sans passer au préalable par votre médecin traitant. Elles concernent les spécialités suivantes :

  • Un gynécologue : pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
  • Un ophtalmologue : pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome
  • Un psychiatre ou un neuropsychiatre : pour les patients entre 16 et 25 ans
  • Un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Dans ces cas, la Sécurité sociale vous rembourse comme si vous aviez respecté le parcours de soins coordonnés.

Combien rembourse la Sécurité sociale si je passe par mon médecin traitant ?

La Sécurité sociale rembourse sur la base de 70 % du tarif conventionnel. Le tarif conventionnel est fixé par la Sécurité sociale, en concertation avec les syndicats de médecins. Ce sont les tarifs pratiqués par les médecins dits du secteur 1. Par exemple, pour une consultation de généraliste, le tarif conventionnel a été fixé à 25 € par consultation.

Les remboursements pour les adultes en passant par le médecin traitant

Les remboursements de la Sécurité sociale varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1, 2 ou 3). Si vous avez pour habitude de consulter régulièrement un médecin du secteur 2 ou 3, vous savez que celui-ci facture des dépassements d’honoraires.

  • Les médecins du secteur 1 appliquent les tarifs de convention. Ils ne facturent donc pas de dépassements d’honoraires. Les remboursements sont de 70 % du tarif conventionnel.
  • Les médecins du secteur 2 appliquent des honoraires libres. Ils pratiquent donc des dépassements d’honoraires, qu’ils doivent facturer avec tact et mesure. Les remboursements de Sécurité sociale sont effectués sur une base inférieure au tarif conventionnel. Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
  • Les médecins du secteur 3 sont conventionnés adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Ils pratiquent des dépassements d’honoraires modérés. Les remboursements de la Sécurité sociale s’effectuent comme pour les médecins du secteur 1.
MédecinTarif pratiquéBase de remboursementTaux de remboursement
Généraliste secteur 125 €25 €70 %
Généraliste secteur 2Honoraires libres23 €
Généraliste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés25 €
Spécialiste secteur 125 €25 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres23 €
Spécialiste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés25 €

Les remboursements pour les enfants en passant par le médecin traitant

On distingue des bases de remboursement différentes pour les enfants de moins de 6 ans, et les enfants de 6 à 16 ans. Comme pour les remboursements pour adultes, les bases de remboursements varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1, 2 ou 3).
Le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale est de 70 % de la base de remboursement.

Âge de l'enfantMédecinTarif pratiquéBase de remboursement
Moins de 6 ansGénéraliste secteur 130 €30 €
Généraliste secteur 2Honoraires libres28 €
Généraliste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés30 €
De 6 à 16 ansGénéraliste secteur 125 €25 €
Généraliste secteur 2Honoraires libres23 €
Généraliste secteur 3Honoraires avec dépassements maîtrisés25 €

Combien rembourse ma mutuelle santé si je passe par mon médecin traitant ?

Selon le niveau de garanties (donc le niveau de couverture) que vous avez choisi lors de la souscription à votre mutuelle santé, les remboursements peuvent varier.

Pour une consultation adulte de généraliste du secteur 1, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % du tarif de convention, et la mutuelle santé remboursera les 30 % restants.
Le généraliste de secteur 1 ne facture pas de dépassement d’honoraires. Vous serez donc remboursé en intégralité de votre consultation.

Si vous consultez un médecin du secteur 2, vous paierez une consultation avec des dépassements d’honoraires.
La base de remboursement sera de 23 € et la Sécurité sociale vous remboursera 70 % de ce montant.

  • La mutuelle santé économique va compléter le premier remboursement, pour atteindre 23 €. Une mutuelle économique remboursera 100 % du tarif de convention : les dépassements d’honoraires ne seront donc pas pris en compte. Tout dépassement d’honoraire facturé par le professionnel de santé au-delà de 23 € restera à votre charge.
  • Si vous avez choisi une mutuelle santé intermédiaire ou haut de gamme, elle remboursera les dépassements d’honoraires, en tout ou partie en fonction du niveau de garanties (+ de 100 % du tarif de convention)..

Ainsi, un remboursement de la mutuelle santé au-delà de 100 % vous permettra de voir vos soins mieux pris en charge.
Pour trouver la meilleure mutuelle, Réassurez-moi met à votre disposition son comparateur en ligne. Trouvez très facilement et rapidement la mutuelle la plus adaptée et qui vous rembourse le mieux.

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Sécurité sociale et mutuelle santé, combien suis-je remboursé si je n’ai pas de médecin traitant ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant auprès de la Sécurité sociale, alors vous êtes hors parcours de soins coordonné. En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, vos remboursements par la Sécurité sociale seront minorés.

MédecinTarif pratiquéBase de remboursementTaux de remboursement
Généraliste secteur 125 €25 €30 %
Généraliste secteur 2Honoraires libres23 €
Généraliste secteur 3Honoraires libres avec dépassements maîtrisés25 €
Spécialiste secteur 125 €25 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres23 €
Spécialiste secteur 3Honoraires libres avec dépassements maîtrisés25 €

Et ce n’est pas parce que la Sécurité sociale ne rembourse que 30 % que la mutuelle va rembourser les 70 % restants. Compte tenu que vous n’ayez pas respecté le parcours de soins, il vous incombe d’en assumer la différence :

  • La mutuelle remboursera donc comme habituellement les 30 % du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le remboursement normal de la Sécurité Sociale et la base de remboursement.
  • La somme restant après remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé restera à votre charge.

Par exemple : pour une consultation à 25 € hors du parcours de soins, la sécurité Sociale vous remboursera 30 % (soit 7,50 €, moins 1 € de participation forfaitaire). La mutuelle remboursera également 30 % de la base de remboursement. Il restera donc 10 € à votre charge.

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