Qu’est ce qu’une mutuelle santé avec tiers payant ?

Grâce à votre carte vitale, vous êtes dorénavant dispensé de l’avance de certains frais médicaux. Au départ, le tiers payant un outil permettant aux foyers les plus modestes d’accéder facilement frais de santé. Aujourd’hui, ce principe se généralise pour s’étendre à l’ensemble de la population. Les professionnels concernés grincent toutefois des dents car cela leur rajoute une gestion informatique, et représente un système couteux à la mise en place pour la Sécurité Sociale. L’avantage du traitement rapide des demandes, ainsi que de la sécurisation des transactions, reste tout de même un gros point positif.  Explications.

Définition du tiers payant

 Il faut distinguer le tiers payant de la Sécurité Sociale et celui de la mutuelle.

Tiers payant et sécurité sociale

Lorsqu’on ne bénéficie pas du tiers payant, il faut faire l’avance des frais médicaux. Ce qui donne lieu à une facturation ou une feuille de soins, qui doit être transmise ensuite à la Sécurité Sociale pour obtenir le remboursement. Après obtention du remboursement par la Sécurité Sociale, le décompte doit être envoyé à la mutuelle pour le reste du remboursement.

Le tiers payant total (ou intégral) permet la dispense totale d’avance de frais de santé.
Il existe un tiers payant partiel, où vous serez pris en charge uniquement pour la partie des frais remboursée par l’Assurance Maladie.

Le tiers payant de la Sécurité Sociale s’applique si :

  • vous bénéficiez de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire);
  • vous bénéficiez de l’AME (Aide Médicale de l’Etat);
  • vous bénéficiez de l’ ACS (Aide au paiement de la Complémentaire Santé);
  • vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage du cancer du sein) ;
  • vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
  • vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
  • vous êtes atteint d’une  affection de longue durée (ALD)
  • vous bénéficiez de l’assurance maternité.

Le tiers payant de la mutuelle santé

Dans le principe de la dispense d’avance de frais de santé, dans le cas où vous bénéficiez du tiers payant par votre mutuelle, vous n’aurez à payer que les frais qui ne sont remboursés ni par la Sécurité Sociale, ni par votre mutuelle.

Lorsque la sécurité sociale vous a remboursé, il reste à votre charge le ticket modérateur, qui est la différence entre les frais que vous avez réellement payés et le remboursement effectué par la sécurité sociale. Sur ce ticket modérateur, votre mutuelle prendra en charge tout ou partie des frais restant.
Si vous avez une carte de tiers payant, délivrée par votre mutuelle, le professionnel de santé saura immédiatement le montant du remboursement par la Sécurité Sociale, ainsi que le remboursement attribué par votre mutuelle. Donc, s’il reste une partie à régler, vous devrez procéder à son paiement directement.

Le tiers payant par la complémentaire santé peut être automatique (comme pour les remboursement des médicaments) ou soumis à une demande préalable (prothèses dentaires, optique…).

Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte vitale, accompagnée de votre carte de mutuelle. Cette carte vous sera remise à la souscription de votre contrat mutuelle santé. Elle répertorie les assurés au contrat, ainsi que les garanties dont ils bénéficient, les contacts utiles de votre mutuelle, et vos identifiants (numéro de Sécurité Sociale et numéro d’assuré).

 

 

Les actes couverts par les mutuelles tiers payant

En règle générale, les mutuelles proposent le tiers payant sur les frais de santé des domaines suivants :

Hospitalisation : les frais de soins pratiqués lors de l’hospitalisation, le forfait journalier et selon les contrats, la chambre particulière.
Concrètement, il vous suffit de présenter, au service des admissions de l’établissement, votre carte vitale et votre carte de tiers payant mutuelle. Ainsi, l’établissement demande une prise en charge des frais hospitalier et met en place le tiers payant auprès de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle.

Actes médicaux : ce sont les analyses, les radiographies, échographie etc… Dans les laboratoires, il est possible de faire fonctionner le tiers payant mutuelle, si le professionnel l’accepte. Il vous faudra présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant mutuelle. Si le tiers payant ne peut pas être mis en place, alors vous devrez régler le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le montant demandé par le professionnel et la part remboursée par la Sécurité Sociale.

A la pharmacie, le tiers payant est pratiqué. Le montant des médicaments prescrits et remboursés sera transmis à la sécurité sociale par le pharmacien. Ensuite, le montant du ticket modérateur sera transmis à votre mutuelle par la Sécurité Sociale. Vous ne paierez à la pharmacie que les médicaments non remboursés (si vous avez une mutuelle). Chaque achat de médicament donne lieu à une franchise médicale de 0,50 € par boîte (et limitée à 50 € par an et par patient), qui reste à votre charge.

Bon à savoir : refuser un médicament générique ou ne pas respecter le parcours de soins coordonné peuvent être des raisons de non application du tiers payant.

 

 

Trouver une mutuelle avec tiers payant

Pour trouver une mutuelle qui pratique le tiers payant, il suffit de bien se renseigner lors de la demande de devis. Souvent les formules « low cost » proposées par les mutuelles font l’impasse sur le tiers payant.

Lorsque vous allez comparer les devis des mutuelles, regardez bien le descriptif des garanties, les niveaux des garanties et le fonctionnement des remboursements.

Lorsque vous avez fait votre choix, pour adhérer à une nouvelle mutuelle, il faudra résilier celle que vous avez en cours. Pour cela, les assureurs proposent généralement de prendre en charge toute la procédure.
Toutefois, sachez que vous pouvez résilier votre mutuelle, sans motif précis, deux mois avant la date d’échéance en envoyant un courrier recommandé avec accusé de réception. Vous pouvez également demander la résiliation à tout moment pour changement de situation ou pour augmentation de la cotisation injustifiée (selon modalités à vérifier dans les conditions générales de votre contrat).

Comparez les contrats de mutuelle santé avec tiers payant

 

 

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