Les soins de santé et traitements médicaux sont en principe directement remboursés par l’Assurance Maladie. Cependant, le remboursement de certains d'entre eux est d'abord soumis à l’accord préalable de l'Assurance Maladie. Mais quels sont les actes concernés et comment effectuer une demande d'entente préalable ? Nous vous expliquons tout ce que vous devez savoir sur le fonctionnement de l'accord préalable de la Sécurité Sociale.

Demande d'entente préalable, qu'est-ce que c'est ?

Quand vous allez consulter votre médecin ou que vous recevez des soins à l'hôpital ou en clinique, la prise en charge de ces actes de santé par la Sécurité Sociale s'effectue grâce à votre carte vitale.

Cependant, certains actes considérés comme coûteux ou peu pratiqués requièrent l'accord préalable de la Caisse d'Assurance Maladie. À défaut, les frais induits seront à votre charge et non remboursés. Cette procédure permet à la Sécurité Sociale de contrôler le bien-fondé d'actes médicaux spécifiques et d'éviter ainsi les abus.

Quels sont les soins et actes médicaux concernés par une entente préalable ?

La demande d'entente préalable auprès de la CPAM concerne les actes suivants :

  • les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF)
  • les séances de masso-kinésithérapie, lorsque le nombre de séances de rééducation dépasse le référentiel initialement fixé
  • les examens et analyses de laboratoire pour certaines maladies rares
  • certains appareillages médicaux
  • certains médicaments hypocholestérolémiants, dont ceux qui traitent le cholestérol
  • les transports de longue distance, c’est-à-dire de plus de 150 km
  • les transports en série
  • les transports en avion ou en bateau de ligne régulière
  • le transport relatif aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Il existe plusieurs types de formulaires d'entente préalable de la Sécurité Sociale et chacun correspond à un acte médical spécifique : accord préalable de transport, demande d'entente préalable orthodontie, etc. C'est en principe à votre médecin de vous en informer et de vous expliquer comment remplir une demande d'entente préalable auprès de l'Assurance maladie.

Une fois votre demande d'accord préalable acceptée, vous pourrez alors recevoir vos soins avant d'être remboursé par la CPAM. Cependant, l'entente préalable ne concerne par définition que la part de la Sécurité Sociale. Il est indispensable de souscrire à un contrat d'assurance santé complémentaire pour le reste à charge. Notre comparateur de mutuelles vous permet de consulter facilement et gratuitement les meilleures offres du marché.

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Quels actes infirmiers sont soumis à une entente préalable ?

Les actes infirmiers dispensés à un patient ne peuvent excéder ce qui a été convenu dans la demande d’entente préalable adressée à la sécurité sociale. Pour être remboursables, ces actes doivent être inscrits dans la nomenclature générale des actes professionnels et prescrits par le médecin traitant avec l’envoi d’une entente préalable à la CPAM.

Contrairement à un médecin, une entente préalable ne peut être sollicitée par un infirmier.

Comment effectuer une demande d’entente préalable ?

Si vous avez besoin de soins ou d’actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, il vous sera nécessaire de remplir une demande d’entente préalable. 

À cet effet, rien de plus simple : votre médecin traitant ou le spécialiste que vous avez consulté se charge de compléter et de signer le document correspondant, vous le fait remplir, puis l’envoie au médecin conseil compétent de l’Assurance Maladie. 

Pour les actes médicaux effectués par des spécialistes qui ne sont pas médecins, comme par exemple votre kiné, pensez bien à joindre l’ordonnance médicale correspondante de votre médecin traitant à votre demande d’entente préalable !

En cas de réponse favorable

Le silence vaut acceptation. En cas d’absence de réponse de l’Assurance Maladie, cela signifie que votre demande d’entente préalable a été acceptée. À compter de sa validation, l’entente préalable est ensuite valable durant 6 mois. 

En cas de refus

En cas de refus, vous recevrez une réponse de l’Assurance Maladie dans un délai de 15 jours le stipulant. Vos potentielles voies de recours seront également précisées.

Au-delà de ce délai de 15 jours et sans réponse de l’Assurance Maladie, votre demande d’entente préalable sera réputée validée. 

Comment faire sa demande d'entente préalable de transport ?

Certaines affections de longue durée, accidents du travail ou encore hospitalisations peuvent nécessiter des soins loin du domicile ou encore un mode de transport médicalisé afin de ne pas nuire à l'état de santé du patient. Ce transfert peut être pris en charge par l'Assurance Maladie via une demande d'entente préalable de transport dans les situations suivantes :

  • en cas de transport sur une longue distance pour se rendre à l'hôpital, à savoir plus de 150 km ;
  • en cas de transports en série, impliquant au moins 4 transports de plus de 50 km chacun sur une période de 2 mois pour recevoir un traitement ;
  • s'il y a recours à un avion ou bateau de ligne.

Si vous êtes concerné par l'une des situations énoncées ci-dessus, voici les 3 étapes pour obtenir l'accord préalable auprès de la CPAM :

  • Étape n°1 : Votre médecin sollicite l'accord préalable en complétant le formulaire s3139 ;
  • Étape n°2 : Vous devez ensuite le compléter en renseignant les mentions obligatoires : identité, adresse et date de naissance, ainsi que votre numéro de sécurité sociale ;
  • Étape n°3 : Votre demande d'entente préalable doit ensuite être envoyée à l'assurance maladie de votre département accompagnée des justificatifs nécessaires.

Le médecin-conseil de votre CPAM examinera votre formulaire d'entente préalable dans un délai de 15 jours à compter de sa réception. L'absence de réponse de votre Assurance Maladie vaut acceptation de votre demande d'entente préalable de transport. En revanche, en cas de refus, vous en serez notifié par courrier, celui-ci devra vous informer des voies de recours si vous souhaitez contester cette décision.

Où obtenir une prescription médicale de transport ?

Dans certaines situations liées à une pathologie ou une opération lourde, le transfert médicalisé est requis pour le patient. Une prise en charge par la Sécurité Sociale est alors possible en effectuant une demande d'accord préalable de transport.

Si cela est votre cas, il convient alors de vous rendre chez votre médecin traitant afin d’obtenir votre prescription médicale. Celui-ci devra également remplir un formulaire d’entente préalable de transport que vous devrez également compléter en renseignant votre identité, adresse et date de naissance, ainsi que votre numéro de Sécurité Sociale.

Pour aller plus vite, votre médecin traitant peut également effectuer la demande d'entente préalable auprès de l'Assurance Maladie à partir de son compte AmeliPro.

Sachez qu'en cas d’urgence, votre médecin peut commencer les soins. Il doit cependant indiquer la mention « acte d’urgence » dans sa demande d'entente préalable. L'ensemble des documents doit ensuite être adressé à la CPAM de votre département, l'absence de réponse dans un délai de 15 jours valant acceptation de l'entente préalable de transport.

Entente préalable et actes de masso-kinésithérapie : comment ça marche ? 

Si vous souhaitez obtenir une entente préalable pour des actes de masso-kinésithérapie, il faut savoir que des référentiels établis par la Haute Autorité de Santé (HAS) encadrent leur prise en charge par l’Assurance Maladie. 

Un accord préalable est ainsi requis lorsque le nombre de séances de rééducation dépasse le seuil fixé par ces référentiels, à savoir : 

  • à partir de la 11e séance pour la rééducation d’une entorse externe récente de la cheville, 
  • à partir de la 16e séance pour une arthroplastie de hanche par prothèse totale,
  • à partir de la 41e séance pour une reconstruction du ligament croisé antérieur du genou,
  • à partir de la 31e séance après une fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus, 
  • ou encore à partir de la 11e séance pour une rééducation dans le cadre d’un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique.

Combien de temps est valable une entente préalable ?

Une entente préalable, ou accord préalable, peut être délivré par l'Assurance Maladie pour une durée de 6 mois.

Au-delà, si les soins de santé ou traitements médicaux sont toujours nécessaires, il conviendra alors d’effectuer une nouvelle demande d’entente préalable auprès de la Sécurité Sociale. Si vous êtes concerné par un renouvellement d’entente préalable pour une Sleeve ou des séances de kinésithérapie par exemple, rapprochez-vous de votre médecin avant qu’il ne soit trop tard. Une fois le délai d’entente préalable de la Sécurité Sociale écoulé, vous ne serez alors plus pris en charge par la Sécurité Sociale et votre mutuelle !

FAQ

Qu’est-ce qu’une entente préalable ? 

Certains soins et actes médicaux spéciaux ou peu pratiqués demandent l’obtention de l’accord préalable de l’Assurance Maladie afin de pouvoir être pris en charge. 

Comment faire une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance Maladie ? 

C'est à votre médecin traitant ou au professionnel de santé que vous consultez de remplir le formulaire. Vous aurez à le compléter puis signer afin qu'il l’envoie au médecin conseil de l’Assurance Maladie. 

Dans quel délai vais-je recevoir une réponse de l’Assurance Maladie ? 

En cas de refus, l’Assurance Maladie vous notifiera par courrier dans un délai de 15 jours, en précisant vos voies de recours. L’absence de réponse de sa part vaut pour acceptation. 

Comment obtenir une prescription médicale de transport ? 

Dans certains cas, un transport médicalisé est strictement exigé pour un patient en raison de son état de santé. Dès lors, pour obtenir une prescription médicale de transport, il faut s’adresser à votre médecin traitant. 

Est-ce que le médecin traitant peut intervenir en cas d’urgence, avant l’obtention de l’entente préalable ? 

Oui, votre médecin traitant peut commencer les soins avant que vous n’ayez eu le temps d’obtenir votre entente préalable. Il lui suffira de renseigner la mention “acte d’urgence” dans le formulaire de demande qu’il enverra ensuite au médecin conseil de l’Assurance Maladie. 

Quelle est la durée de validité de l’entente préalable ? 

L'entente préalable accordée par l’Assurance Maladie est valable durant 6 mois.