Qu'est-ce que l'entente préalable ?

Les soins de santé et traitements médicaux sont en principe directement remboursés par l’Assurance Maladie. Cependant, le remboursement de certains d'entre eux est d'abord soumis à l’accord préalable de l'Assurance Maladie. Mais quels sont les actes concernés et comment effectuer une demande d'entente préalable ? Nous vous expliquons tout ce que vous devez savoir sur le fonctionnement de l'accord préalable de la Sécurité Sociale.

Lors d’une consultation ou de soins en établissement, la carte Vitale facilite la transmission des informations à l’Assurance Maladie. Le remboursement dépend des règles de prise en charge applicables à l’acte réalisé. Certains actes, traitements, transports ou prestations doivent faire l’objet d’un accord préalable de l’Assurance Maladie pour être pris en charge. À défaut d’accord préalable lorsque celui-ci est requis, la prise en charge peut être refusée, sauf situation particulière comme l’urgence manifeste.

Cette procédure permet à la Sécurité Sociale de contrôler le bien-fondé d'actes médicaux spécifiques et d'éviter ainsi les abus.

Le fait qu’un soin soit prescrit par un professionnel de santé ne garantit pas, à lui seul, son remboursement lorsqu’une entente préalable est exigée. L’Assurance Maladie doit également avoir accepté la demande, expressément ou par absence de réponse dans le délai prévu. Pour l’assuré, la difficulté consiste donc à distinguer la nécessité médicale de l’acte et son admissibilité administrative au remboursement. Commencer les soins sans vérifier cette étape peut entraîner un reste à charge correspondant à la totalité des frais concernés.

La demande d'entente préalable auprès de la CPAM concerne les actes suivants :

• les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF)
• les séances de masso-kinésithérapie, lorsque le nombre de séances de rééducation dépasse le référentiel initialement fixé
• les examens et analyses de laboratoire pour certaines maladies rares
• certains appareillages médicaux
• certains médicaments hypocholestérolémiants, dont ceux qui traitent le cholestérol
• les transports en série, c’est-à-dire au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur 2 mois pour un même traitement, sauf cas particulier prévu, notamment certains transports liés à une ALD
• les transports en série
• les transports en avion ou en bateau de ligne régulière
• le transport relatif aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Il existe plusieurs types de formulaires d'entente préalable de la Sécurité Sociale et chacun correspond à un acte médical spécifique : accord préalable de transport, demande d'entente préalable orthodontie, etc.  Le médecin ou le professionnel de santé concerné vous indique si une demande d’accord préalable est nécessaire et complète le formulaire adapté à l’acte ou à la prestation.

Une fois votre demande d'accord préalable acceptée, vous pourrez alors recevoir vos soins avant d'être remboursé par la CPAM. Cependant, l'entente préalable ne concerne par définition que la part de la Sécurité Sociale. Il est indispensable de souscrire à un contrat d'assurance santé complémentaire pour le reste à charge. Notre comparateur de mutuelles vous permet de consulter facilement et gratuitement les meilleures offres du marché.

Un accord ne garantit pas l’absence de reste à charge

L’acceptation de l’entente préalable signifie que l’acte peut être pris en charge par l’Assurance Maladie selon les règles applicables. Elle ne fixe pas pour autant le montant total qui sera remboursé. Le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires ou certains frais annexes peuvent rester à payer. L’intervention de la complémentaire dépend alors du contrat souscrit, de ses plafonds et des garanties concernées. Accord préalable et remboursement intégral sont donc deux notions distinctes.

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Pour être remboursables, ces actes doivent être inscrits dans la nomenclature générale des actes professionnels et prescrits par le médecin traitant avec l’envoi d’une entente préalable à la CPAM.
Selon l’acte concerné, la demande d’accord préalable est établie par le médecin prescripteur ou par le professionnel de santé habilité.

Si vous avez besoin d’un acte, d’un traitement, d’un transport ou d’une prestation soumis à accord préalable, une demande doit être adressée à l’Assurance Maladie avant la prise en charge.

À cet effet, rien de plus simple : votre médecin traitant ou le spécialiste que vous avez consulté se charge de compléter et de signer le document correspondant, vous le fait remplir, puis l’envoie au médecin conseil compétent de l’Assurance Maladie. 

Pour les actes de masso-kinésithérapie soumis à accord préalable, la demande est établie selon les règles prévues par l’Assurance Maladie, notamment lorsque le nombre de séances dépasse les référentiels applicables.

L’absence de réponse dans les 15 jours suivant la réception de la demande complète vaut accord. La durée de validité de l’accord dépend ensuite de l’acte ou de la prestation concernée.

En cas de refus, l’Assurance Maladie vous adresse une réponse dans les 15 jours suivant la réception de votre demande complète, avec l’indication des voies de recours.

Au-delà de ce délai de 15 jours et sans réponse de l’Assurance Maladie, votre demande d’entente préalable sera réputée validée. 

Certaines affections de longue durée, accidents du travail ou encore hospitalisations peuvent nécessiter des soins loin du domicile ou encore un mode de transport médicalisé afin de ne pas nuire à l'état de santé du patient. Ce transfert peut être pris en charge par l'Assurance Maladie via une demande d'entente préalable de transport dans les situations suivantes :

• en cas de transport sur une longue distance pour se rendre à l'hôpital, à savoir plus de 150 km ;
• en cas de transports en série, c’est-à-dire au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur 2 mois pour un même traitement, sauf lorsqu’ils sont liés à une ALD. 
• s'il y a recours à un avion ou bateau de ligne.

Si vous êtes concerné par l'une des situations énoncées ci-dessus, voici les 3 étapes pour obtenir l'accord préalable auprès de la CPAM :

• Étape n°1 : Votre médecin sollicite l'accord préalable en complétant le formulaire s3139 ;
• Étape n°2 : Vous devez ensuite le compléter en renseignant les mentions obligatoires : identité, adresse et date de naissance, ainsi que votre numéro de sécurité sociale ;
• Étape n°3 : Votre demande d'entente préalable doit ensuite être envoyée à l'assurance maladie de votre département accompagnée des justificatifs nécessaires.

La caisse dispose de 15 jours à compter de la réception de la demande complète pour se prononcer. En l’absence de réponse dans ce délai, l’accord est réputé donné. L'absence de réponse de votre Assurance Maladie vaut acceptation de votre demande d'entente préalable de transport. En revanche, en cas de refus, vous en serez notifié par courrier, celui-ci devra vous informer des voies de recours si vous souhaitez contester cette décision.

Dans certaines situations liées à une pathologie ou une opération lourde, le transfert médicalisé est requis pour le patient. Une prise en charge par la Sécurité Sociale est alors possible en effectuant une demande d'accord préalable de transport.

Si cela est votre cas, il convient alors de vous rendre chez votre médecin traitant afin d’obtenir votre prescription médicale. Celui-ci devra également remplir un formulaire d’entente préalable de transport que vous devrez également compléter en renseignant votre identité, adresse et date de naissance, ainsi que votre numéro de Sécurité Sociale.

Sachez qu'en cas d’urgence, votre médecin peut commencer les soins. Il doit cependant indiquer la mention « acte d’urgence » dans sa demande d'entente préalable. L'ensemble des documents doit ensuite être adressé à la CPAM de votre département, l'absence de réponse dans un délai de 15 jours valant acceptation de l'entente préalable de transport.

Si vous souhaitez obtenir une entente préalable pour des actes de masso-kinésithérapie, il faut savoir que des référentiels établis par la Haute Autorité de Santé (HAS) encadrent leur prise en charge par l’Assurance Maladie. 

Un accord préalable est ainsi requis lorsque le nombre de séances de rééducation dépasse le seuil fixé par ces référentiels, à savoir : 

• à partir de la 11e séance pour la rééducation d’une entorse externe récente de la cheville, 
• à partir de la 16e séance pour une arthroplastie de hanche par prothèse totale,
• à partir de la 41e séance pour une reconstruction du ligament croisé antérieur du genou,
• à partir de la 31e séance après une fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus, 
• ou encore à partir de la 11e séance pour une rééducation dans le cadre d’un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique.

La durée de validité d’un accord préalable dépend de l’acte, du traitement ou de la prestation concernée. Vérifiez ce point sur l’accord reçu ou auprès de votre caisse d’Assurance Maladie.

Au-delà, si les soins de santé ou traitements médicaux sont toujours nécessaires, il conviendra alors d’effectuer une nouvelle demande d’entente préalable auprès de la Sécurité Sociale. Si vous êtes concerné par un renouvellement d’entente préalable pour une Sleeve ou des séances de kinésithérapie par exemple, rapprochez-vous de votre médecin avant qu’il ne soit trop tard. Si les soins ou traitements se poursuivent au-delà de la période couverte par l’accord, une nouvelle demande peut être nécessaire pour maintenir la prise en charge dans les règles prévues.