Qu'est-ce que la protection universelle maladie (PUMa) ?

Mis à jour le 29 juillet 2020 par Antoine Fruchard 

La protection universelle maladie (« PUMa ») est venue remplacer la CMU (Couverture maladie universelle) en 2016. La finalité reste toutefois la même : assurer à ceux qui y ont droit une prise en charge de leurs dépenses de santé avec un minimum de démarches. La mise en place de ce nouveau dispositif a permis de simplifier les choses, notamment pour ceux n’ayant pas encore leurs droits ouverts. Faisons le point ensemble sur les avantages de la PUMa. 

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Quelle est la définition de la protection universelle maladie ? 

Quelle est la définition de la protection universelle maladie, ou « PUMa » ? En deux mots, il s’agit de la couverture maladie universelle, en vertu de laquelle tout personne a droit à une prise en charge de ses frais de santé. 

Le dispositif PUMa de la Sécurité Sociale a « pris le relai » de la CMU (Couverture maladie universelle) mise en place en 1999, et ce à compter du 1er janvier 2016.

La protection universelle PUMa permet donc à chaque personne qui habite ou travaille en France de bénéficier d’une prise en charge de ses dépenses de santé (pour maladie ou maternité) pendant toute la durée de sa vie, sans discontinuité, même en cas de changement dans sa situation personnelle, familiale ou professionnelle. La réforme de la protection universelle maladie de 2016 (via l’article 59 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016) a eu comme principaux objectifs : 

  • de simplifier la vie des assurés sociaux, en diminuant notamment leurs démarches ;
  • d’assurer une continuité des droits à la prise en charge de leurs dépenses de santé : ils n’ont désormais plus à justifier leur situation chaque année comme c’était le cas avec la CMU. Leurs droits sont maintenus en cas de changement de situation ;
  • d’augmenter l’autonomie des assurés sociaux tout en renforçant la confidentialité. 

Avant cette date charnière, les choses étaient un peu différentes. Il fallait justifier, pour avoir droit à la couverture maladie, d’une activité minimale. Les personnes sans emploi devaient être ayant-droit d’un assuré social ou bénéficier du maintien de droits antérieurs, ou encore faire une demande de CMU renouvelable chaque année. 

Tout est plus simple aujourd’hui, grâce à la couverture maladie PUMa : moins de démarches, plus aucun risque de rupture temporaire des droits en cas de changement de situation…

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Qui a droit à la PUMa de l’Assurance Maladie ? 

Le dispositif PUMa rend la couverture « facilement » accessible. Reste que la protection universelle maladie est soumise à conditions. Pourra bénéficier du dispositif toute personne résidant ou travaillant en France. Dans le premier cas, il faudra que la résidence soit stable et régulière. Dans le second, précisons que depuis la réforme, les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale, mais seulement d’un emploi. Précisons ici que les ressortissants d’un État non-européen devront justifier d’une situation régulière en France.

Les professionnels indépendants ont aussi droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.

La personne n’ayant pas d’activité professionnelle en France (salariée ou autre) devra remplir une condition de résidence légale sur le territoire, à savoir : 

  • être au moins 6 mois par an en France ;
  • y avoir été présent depuis au moins 3 mois au moment de la demande. 

Les mineurs restent ayants-droit de leurs parents et peuvent demander une couverture maladie PUMa personnelle dès 16 ans. 

Un autre apport de ce dispositif est la suppression progressive de la notion d’ayant-droit. Tout majeur est désormais assuré social à titre personnel dès lors qu’il remplit les conditions. Il percevra donc les remboursements lui-même, pourra disposer de son propre compte Ameli… Seuls les mineurs peuvent encore aujourd’hui être ayant-droit. 

Les assurés sociaux qui quittent la France doivent le déclarer à leur Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Ils devront pour cela envoyer un formulaire de déclaration de transfert de résidence hors de France. L’Assurance Maladie pourra d’ailleurs, si elle estime que vous ne résidez plus sur le territoire, vous demander des justificatifs. Le cas échéant, il faudra envoyer les documents dans les 30 jours sous peine de risquer une suspension des droits.

Comment demander la PUMa à sa CPAM ?

La protection universelle maladie se demande auprès d’Ameli / de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont vous dépendez, c’est-à-dire celle de votre lieu de résidence. 
Il faudra alors utiliser le formulaire S1110 (Cerfa N° 15763*02) de demande d’ouverture des droits à la protection universelle maladie. Vous pouvez le télécharger ci-dessous :

Télécharger le formulaire S1110 de demande d’ouverture des droits à la PUMa :

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Ce document est donc à remplir, entre autres : 

  • par les personnes majeures qui n’étaient jusqu’alors qu’ayant-droit d’un assuré social et qui souhaiteraient être assurées à titre individuel ;
  • pour les personnes n’ayant jamais été assurées socialement en France. 

Les individus rattachés au régime de Sécurité Sociale d’un autre pays (les travailleurs détachés par exemple) devront utiliser un formulaire différent. C’est le S1 qu’il faudra remplir dans cette situation (le « formulaire d’inscription dans l’État de résidence »). Celui-ci devra être transmis à la CPAM concernée.

Comment remplir le formulaire PUMa ? 

La protection universelle maladie PUMa doit être demandée, par exemple, lors de l’arrivée en France, ou par toute personne qui ne bénéficie pas déjà d’une prise en charge par la Sécu. Le formulaire est assez simple à remplir. Les informations demandées sont :

  • l’identité : nom, prénom, numéro de Sécurité Sociale si vous en avez un… ;
  • les informations de contact ;
  • la situation actuelle. 

En fin de document, le demandeur devra remplir et signer une déclaration sur l’honneur que les informations sont exactes.

Il faudra joindre à l’envoi, à destination de la CPAM, tous les documents demandés. La liste exacte dépend de la situation du demandeur. Tout est précisé à la fin du formulaire / au verso. Par exemple, un ressortissant français ne devra joindre qu’un justificatif d’identité (carte d’identité ou passeport), tandis qu’un ressortissant de nationalité étrangère devra fournir un titre de séjour ainsi que, bien souvent, d’autres documents complémentaires. 

Il est aussi possible que l’on vous demande de justifier vos revenus. Auquel cas, une déclaration d’impôts en France pourra par exemple être fournie. À défaut de revenus perçus dans l’hexagone, c’est la résidence stable et habituelle qu’il faudra justifier, en fournissant par exemple une quittance de loyer.

Protection universelle maladie : quelle cotisation ? 

La protection maladie universelle peut faire l’objet d’une cotisation. Tout le monde n’a toutefois pas à s’en acquitter. Si l’assuré est salarié, la cotisation subsidiaire maladie PUMa est calculée en fonction des revenus et est prélevée directement sur le salaire. De même, l’individu pourra en être redevable s’il perçoit des revenus du capital (revenus d’actions, d’obligations…). 

Ceux qui ne sont pas concernés par la cotisation sont, entre autres : 

  • les personnes mariées/pacsées avec un assuré qui règle déjà la PUMa du fait de sa profession ;
  • les retraités ;
  • les étudiants (la protection universelle maladie étudiant est gratuite) ;
  • les personnes sans activité professionnelle ou disposant de faibles revenus. 

Pour résumer, la cotisation susbsidiaire maladie PUMa (CSM) dépend du revenu d’activité ou de capital déclaré : 

  • par une personne ayant un revenu du capital supérieur à un certain seuil sur l’année ;
  • par une personne sans activité : la CSM sera calculée selon les revenus déclarés à l’Administration Fiscale.

Protection universelle maladie et mutuelle : comment ça marche ? 

La mise en place de la protection universelle maladie en 2016 n’a rien changé pour les assurés sociaux. Ces derniers ont simplement eu à mettre à jour leur carte vitale (auprès d’une CPAM, dans une pharmacie…) pour s’assurer de la continuité du versement des prestations en cas de dépenses de santé. 

La CMU-C, qui permet aux personnes aux revenus modestes de bénéficier d’une complémentaire santé, a quant à elle été maintenue (elle correspond à une prise en charge à hauteur de 100 % des tarifs de convention de la Sécu).

Concrètement, les assurés sociaux, lorsque leurs droits sont ouverts, bénéficient d’une prise en charge par l’Assurance Maladie pour leurs dépenses de santé figurant sur la liste des actes et prestations remboursables. La prise en charge effective dépend des taux et tarifs de convention en vigueur. 

Le ticket modérateur (le reste à charge non assumé par la Sécu), les éventuels dépassements d’honoraires ou encore les dépenses non remboursables pourront être pris en charge par une mutuelle santé, si l’assuré a pris soin de sourire à un tel contrat.

On trouve sur le marché un très large éventail de contrats de mutuelle. Chaque organisme a ses propres formules, options, tableaux de garanties, plafonds de prise en charge… Il faudra alors comparer un maximum d’offres afin de dénicher celle qui correspondra le mieux à votre situation personnelle et familiale. 

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