Lettre de demande de remboursement mutuelle

Lettre de demande de remboursement mutuelle

Certaines mutuelles sont liées à la Sécurité sociale par le système de télétransmission NOÉMIE. Lorsque c’est le cas, les informations sont automatiquement transférées par la Sécu à la mutuelle ou à la complémentaire santé de l’assuré.
À l’inverse, si la mutuelle n’adhère pas à NOÉMIE, ce sera à l’adhérent lui-même de lui envoyer une lettre de demande de remboursement, accompagnée des pièces justificatives de la dépense engagée. Cela sera également le cas pour certains actes particuliers ou dépassements d’honoraires.
Qu’est-ce que la lettre de demande de remboursement ? Dans quels cas l’envoyer ? Comment la rédiger ? Réassurez-moi vous dit tout !

L’objectif en souscrivant à une complémentaire santé est de bénéficier du meilleur niveau de remboursement possible de vos dépenses de santé mal ou non prises en charge par votre régime d’Assurance maladie. 

Les contrats de mutuelle santé sont très nombreux sur le marché. Tous ne se valent pas : pour un niveau de cotisations équivalent à ce que vous payez aujourd’hui, vous pourriez probablement dénicher une complémentaire santé plus complète ailleurs, alors pensez à comparer !

Afin de dénicher la meilleure couverture santé possible, et ce même si vous considérez que vous avez déjà une « bonne » mutuelle, nous vous conseillons de mettre régulièrement en concurrence les offres disponibles sur le marché.

La couverture doit répondre à vos besoins réels et à ceux de votre famille. Ainsi, faites le point sur les soins les plus importants pour vous :

  • Quels sont vos habitudes en matière de santé ?
  • Quels postes de dépenses sont primordiaux pour vous (optique, dentaire…) ?
  • Consultez-vous régulièrement des praticiens non conventionnés ? Par exemple, si vous consultez fréquemment un spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires, le taux de remboursement prévu par votre complémentaire devra être optimal, afin de minorer au maximum (ou de supprimer) votre reste à charge après la mutuelle santé.

Dans l’objectif de souscrire à la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins réels au meilleur prix, nous vous conseillons d’être attentif aux points suivants :

  • Le rapport qualité de la couverture / prix (c’est-à-dire le montant des cotisations)
  • Les garanties incluses : dépenses de santé couvertes, actes hors nomenclature (non pris en charge par l’Assurance maladie) remboursables…
  • Le niveau de remboursement : en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale ou en forfaits annuels / par type de frais
  • Le plafond de remboursement
  • Les modalités de remboursement
  • Les services disponibles sur internet : suivi des remboursements, demande de prise en charge en ligne…

Comment fonctionne notre comparateur de mutuelles santé en ligne ?

De nombreux acteurs se partagent le marché de la complémentaire santé. Parmi eux, l’on retrouve notamment :

  • Des mutuelles,
  • Des assureurs,
  • Des institutions de prévoyance.

Obtenir des simulations de tarif (et de niveau de couverture correspondant) peut être particulièrement fastidieux. Il vous faudra systématiquement demander un devis personnalisé en agence, par téléphone ou en ligne (lorsque cela est possible sur le site de l’établissement).

Afin de vous éviter de solliciter des devis un à un et d’avoir immédiatement une bonne vision d’ensemble de la réalité du marché, Réassurez-moi a développé pour vous son propre comparateur de complémentaires santé en ligne. Il est entièrement gratuit, anonyme et sans engagement.

Réassurez-moi est un courtier en ligne indépendant de tout établissement commercialisant des formules de complémentaire santé. Cela nous permet de vous présenter les meilleurs devis au meilleur prix. En souscrivant en ligne, vous profiterez en outre de tarifs préférentiels.

Vous aurez simplement à remplir un unique et court formulaire, afin de nous permettre de vous présenter des devis personnalisés.
Au vu de votre âge, de votre régime d’Assurance maladie et de la composition de votre foyer, notre outil analysera un large panel de contrats de mutuelle santé disponibles, et vous présentera une sélection des devis les plus compétitifs en se basant sur des critères objectifs, tels que le prix, les garanties ou encore le niveau de remboursement.

Comment fonctionne le remboursement mutuelle ?

Votre régime d’Assurance maladie pose, pour chaque type de dépense de santé pris en charge, une base de remboursement (BR) (ou tarif de convention (TC)). S’appliquera ensuite un taux de remboursement qui vous permettra de savoir à combien s’élèvera la prise en charge.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 euros. Le taux de remboursement est de 70 % de ce tarif conventionné : la prise en charge sera donc de 16,50 euros (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire). La partie restant à régler s’appelle le ticket modérateur (TM).

Certains actes hors nomenclature (comme l’ostéopathie par exemple) ne sont pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie, mais votre mutuelle pourra vous en rembourser tout ou partie.

En fonction du niveau de couverture conféré par votre mutuelle, tout ou partie du ticket modérateur sera pris en charge. Les éventuels dépassements d’honoraires pourront également vous être remboursés (si le praticien est par exemple secteur 2 ou non conventionné). 

La mutuelle santé intervient donc en complément de la Sécurité sociale et minore / supprime le reste à charge pour vous, en fonction de la formule signée (et donc du niveau de garantie de la mutuelle). 

Chaque mutuelle propose en général plusieurs formules, posant des niveaux de couverture progressifs. Ainsi, les formules haut de gamme vous permettront d’être mieux remboursé et pour de plus nombreuses dépenses de santé (hospitalisation, frais médicaux courants, optique…). 
Le contrat est souvent modulable : des options et renforts de garanties sont également disponibles.

Une « bonne » mutuelle sera donc celle qui, pour les postes de dépenses les plus importants pour vous et votre famille (lunettes, dentiste…), assurera un niveau de remboursement élevé et réduira considérablement votre reste à charge.

Quel est le taux de remboursement d’une mutuelle santé ?

En matière de mutuelle santé, le niveau de remboursement est exprimé :

En pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité Sociale, par exemple 100 %, 200 % ou plus. La prise en charge sera exprimée en taux lorsqu’un remboursement est prévu par votre régime d’Assurance maladie. C’est par exemple le cas pour une consultation chez un médecin généraliste puisque qu’une base de remboursement (de 25 euros) est posée.

Chaque garantie aura son propre taux de prise en charge. À la MAAF, par exemple, le taux de remboursement pour un passage chez un généraliste sera par exemple de 100 % de la BR pour la première formule et ira jusqu’à 240 % de la BR pour la formule optimale.

En forfait en euros, annuel ou par type de dépenses (par appareil auditif, par nuit passée à l’hôpital…).
Le forfait s’appliquera plutôt, par exemple, pour l’optique ou le dentaire, car la prise en charge de la Sécurité sociale est tellement basse qu’il serait compliqué de prévoir un remboursement en pourcentage de cette base.

La prise en charge complémentaire des soins par la mutuelle interviendra toujours après celle de l’Assurance maladie.
En outre, elle sera toujours plafonnée et ne pourra bien évidemment jamais aller au delà des dépenses réelles acquittées par l’assuré.

De nombreux praticiens dépassent le tarif de convention (dépassements d’honoraires). Une mutuelle prévoyant un remboursement de 200 % ou 300 % ou plus de la base sera alors à privilégier pour vos dépenses habituelles.

Faut-il toujours envoyer une lettre de demande de remboursement des frais médicaux ?

Les modalités de demande de remboursement de vos frais de santé garantis par votre mutuelle dépendront du contrat souscrit. Dans certains cas, vous n’aurez rien à envoyer : le remboursement sera automatique et rapide. Dans d’autres, il vous faudra faire parvenir à la mutuelle une lettre de demande de prise en charge en joignant certains documents justificatifs. Les modalités seront différentes selon :

  • Que la télétransmission des informations soit ou non activée par votre mutuelle :
    La télétransmission des informations entre une mutuelle et l’assurance maladie a un nom : le système NOÉMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Techniquement, vos feuilles de soin seront transmises automatiquement à votre mutuelle, qui procédera alors à un remboursement rapide (en principe dans les 48 heures) sur votre compte.
    Toutes les complémentaires santé n’adhèrent pas à ce système : il vous faudra alors envoyer vous-même votre décompte de remboursement de la Sécu et une lettre de demande de prise en charge de vos frais médicaux (vous trouverez un exemple de lettre de remboursement mutuelle plus bas). Le décompte vous sera envoyé par la Sécurité sociale par courrier ou sera téléchargeable sur votre compte Ameli.
  • Que votre complémentaire pratique le tiers payant ou non :

    Si votre mutuelle a le tiers payant, vous n’aurez rien de particulier à envoyer.

  • Le type de dépenses de santé pour lesquelles vous demandez une prise en charge :
    Pour les actes hors nomenclature (c’est à dire non pris en charge par la Sécurité sociale) comme l’ostéopathie ou l’acuponcture, par exemple, vous devrez envoyer une facture acquittée à votre mutuelle, si vous bénéficiez bien sûr d’un forfait annuel pour ce type de dépenses.

Que joindre à votre lettre de demande de remboursement des soins ?

Dans les cas où vous devez demander une prise en charge « à la main », c’est-à-dire envoyer une lettre de demande de remboursement de frais médicaux (ou autres) à votre mutuelle, sachez que plusieurs documents pourront vous être demandés. Ils devront détailler précisément les soins reçus et la somme payée. 

Un envoi par lettre simple suffira, mais vous pourrez, si vous le souhaitez, préférer un affranchissement par lettre recommandée avec accusé de réception.

Il pourra notamment s’agir :

  • D’une feuille de soins,
  • D’une ordonnance,
  • Du décompte de remboursement opéré par la Sécurité sociale (le cas échéant),
  • D’une facture de paiement détaillée et acquittée.

Par exemple, en cas d’hospitalisation, vous devrez transmettre un bulletin d’hospitalisation et une facture réglée. Pour vos lunettes, il faudra envoyer une facture des sommes acquittées ou un devis.

Afin de savoir précisément quels types de justificatifs devront être fournis, reportez-vous aux conditions générales de votre complémentaire santé ou, en cas de doute, contactez l’établissement.

Le modèle de lettre de remboursement mutuelle de Réassurez-moi

Réassurez-moi vous propose sa propre lettre type de remboursement à adresser à votre mutuelle. Cet exemple vous sera utile dans tous les cas où le remboursement n’est pas opéré automatiquement, et notamment, comme nous l’avons vu :

  • Lorsque votre complémentaire santé n’adhère pas au système de télétransmission NOÉMIE,
  • Lorsque la dépense n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale,
  • Lorsque vous devez transmettre une facture acquittée (dentaire, optique…).

Vous pouvez utiliser notre exemple de lettre de remboursement mutuelle, en la complétant avec vos informations personnelles, ou simplement en vous en inspirant.

Une réponse à “Lettre de demande de remboursement mutuelle”

  1. fabienne le 1 mars 2019 a posté : dit :

    merci beaucoup !

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