Comment se passe une expertise médicale ?

Mis à jour le 12 octobre 2020 par Antoine Fruchard 

Les compagnies d’assurance sont en droit de vous demander le passage d’une expertise médicale avant de vous indemniser. Cette dernière a pour but d’évaluer le montant de l’indemnisation qui vous est dûe, selon vos préjudices corporels. Comment cela se passe-t-il exactement ? Retrouvez toutes les informations nécessaires au bon déroulé d’une expertise médicale et le témoignage de notre médecin conseil, le Dr Fruchard.

Qu’est-ce qu’une expertise médicale ?

En cas d’accident ou de sinistre lié à votre assurance de prêt immobilier, l’assureur peut demander le conseil d’un médecin expert. Ce dernier sera chargé d’examiner les préjudices et les séquelles dont vous avez été victime afin de calculer l’indemnisation à laquelle vous avez droit.

L’expertise médicale se déroule en 3 étapes :

  • la demande de mission. L’assureur va mandater son médecin expert de conduire une expertise médicale. Il précise le contexte du sinistre et précisera les informations qu’il souhaite obtenir ;
  • l’expertise médicale qui correspond davantage à un examen médical. Le médecin expert vous convoque afin de vous examiner et vous poser des questions sur le déroulement du sinistre,
  • l’envoi du rapport d’expertise médicale et des conclusions tirées à l’assureur de prêt immobilier.

Exemple : la pratique de votre profession a entraîné des douleurs physiques vous rendant inapte à exercer. Vous demandez une mise en ITT. Votre assureur souhaite en savoir plus sur votre condition physique et demande le conseil du médecin expert. Si celui-ci reconnaît que les séquelles sont dommageables, l’arrêt pourra être prononcé. En revanche, s’il remarque que vous dissimulez la vérité ou que la demande n’est pas justifiée, la réponse sera négative.

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Comment se passe une expertise médicale d’assurance ? (Réponses de notre médecin expert)

Quand est-ce qu’une compagnie d’assurance fait appel à vous comme médecin expert ?

Dr Rémi Fruchard : « Le temps est très variable. Imaginez une femme qui a un cancer du sein avancée ou une leucémie grave. On sait d’emblée que l’arrêt de travail sera au minimum d’un an. Donc le médecin conseil ne demandera pas d’expertise. De plus, si cette personne, adresse tous les comptes rendus de consultation, le médecin conseil pourra apprécier son état sans faire d’expertise et donc faire des économies à la compagnie d’assurance. En revanche, si pour une fracture de la clavicule simple, l’arrêt de travail dépasse 3 mois, le médecin peut s’interroger et demandera rapidement une expertise. »

Combien de temps dure une expertise médicale ?

« Une expertise dure environ 1 heure. La compagnie d’assurance m’envoie une mission et j’essaye de convoquer rapidement l’assuré car tant que l’expertise n’est pas effectuée, les remboursements sont suspendus. Au début de l’expertise, j’explique à l’assuré le but de ma mission et lui demande de me raconter l’histoire de sa maladie et de me donner tous les documents qu’il a pu avoir (compte-rendu de l’hospitalisation, compte-rendu de spécialistes…).

Certains médecins traitants refusent de donner le moindre document. J’écris alors sur une ordonnance les documents dont j’ai besoin en expliquant à l’assuré que le médecin traitant ne peut leur refuser leur dossier médical selon la loi Kouchner du 4 mars 2002. En revanche, le médecin traitant n’a pas le droit de m’adresser directement ces éléments. C’est au patient de me les faire suivre s’il le souhaite. Si je n’ai aucun document, alors que je suspecte fort un état antérieur, je rédigerai un rapport disant que je n’ai pas pu effectuer la mission. La compagnie ne procèdera alors à aucun remboursement.« 

Mais ce sont des cas de figures très rares car les expertises se passent toujours très bien. Si le sinistre est survenu bien après l’adhésion au contrat, les assurés savent que grâce à celui-ci, ils pourront avoir un remboursement de leurs mensualités.« 

Pouvez-vous faire appel à des spécialistes durant l’expertise médicale ?

« Oui, c’est ce que l’on appelle dans notre jargon, un sapiteur. Pour des expertises un peu complexes, nous pouvons faire appel à un spécialiste comme un ophtalmologiste, un chirurgien ORL, ou encore un psychiatre afin d’avoir un regard de spécialiste pour mieux comprendre la pathologie de l’assuré.« 

Y a-t-il souvent des contestations suite à votre rapport d’expertise ?

« Il arrive parfois qu’il y ait des contestations. Dans ce cas, la compagnie d’assurance propose le choix de 3 médecins experts (ne travaillant pas pour la compagnie) et c’est au médecin traitant de faire le choix parmi ces 3 médecins proposés. Il s’agit donc d’une expertise d’arbitrage ; dans ce cas, il revient à l’assuré de régler la moitié de cette expertise (le prix est entre 150 et 200 €).

La plupart du temps, le médecin arbitre retient les mêmes conclusions. Il peut lui arriver de prolonger la période d’ITT. S’il y a une contestation sur le taux d’invalidité (par exemple pour des lombalgies), car l’assuré ne comprend pas la différence entre le taux du droit commun (assurance) et celui de la Sécurité Sociale, l’assuré perd généralement.« 

Revoyez-vous souvent deux fois les assurés ?

« Oui, quand l’arrêt de travail perdure, les assureurs nous demandent souvent de revoir l’assuré tous les 3 ou 4 mois.« 

Certaines compagnies d’assurance sont-elle plus dures que d’autres ?

« Toutes les compagnies ont la même politique et nous sommes très rarement en désaccord entre médecins experts. Il n’y a donc pas d’assurance à deux vitesses malgré ce que l’on peut entendre certaines fois.« 

Quels conseils donneriez-vous à quelqu’un qui va avoir une expertise médicale ?

« Je lui conseillerais d’apporter tous les documents et de dire toute la vérité sur sa situation. La vérité se voit et se ressent, surtout quand c’est un métier que l’on exerce depuis 25 ans. Vous pouvez retrouver ici l’ensemble de mes conseils sur l’examen médical d’assurance emprunteur.« 

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