Assurance santé : le protocole de soins

Assurance santé : le protocole de soins

Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) peuvent bénéficier d’une prise en charge complète de leur traitement par l’Assurance maladie. En France, plus de 10 millions d’assurés sont concernés par ce dispositif. Afin que l’exonération soit accordée, il faudra passer par un protocole de soins, rempli en principe par le médecin traitant.
Qu’est-ce que le protocole de soins ? Comment ça marche ? Faut-il quand même souscrire à une complémentaire santé en cas d’ALD ? Tour d’horizon.

Les personnes souffrant d’une Affection de longue durée (ALD) ou nécessitant des soins et traitements importants au coût thérapeutique élevé peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % de la part de leur Assurance maladie. Il faudra pour cela que l’ALD soit dite « exonérante » ou que des soins onéreux soient prévus pour au moins 6 mois.

Afin de demander cette prise en charge à la Sécurité sociale, le médecin traitant (en principe) établira un « protocole de soins » qu’il faudra faire parvenir au médecin conseil de la CPAM concernée. C’est sur cette base que la Sécu rendra son verdict, dans les 30 jours suivants la réception de la demande.

Le protocole de soins permettra donc à l’Assurance maladie de décider si elle accorde une prise en charge à 100 %, se matérialisant par une exonération du ticket modérateur (la part normalement à la charge de l’assuré) pour les actes et prestations liés à la maladie.

Tous les soins / traitements liés à une ALD ne sont pas nécessairement pris en charge à 100 %.

Quelles sont les informations essentielles d’un formulaire de protocole de soins ?

Le protocole de soins est le formulaire protocole de soins Cerfa n°11626*04. Il est dans la plupart des cas complété par le médecin traitant de la personne touchée par une ALD ou ayant besoin de soins thérapeutiques onéreux.

Ce document précise notamment :

  • La liste des soins et traitements (actes et prestations) qui seront pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie,
  • Ceux qui seront pris en charge partiellement, c’est-à-dire aux taux habituels de la Sécurité sociale,
  • Ceux qui ne seront pas du tout remboursés par l’Assurance maladie,
  • La durée des traitements (l’exonération sera par la suite renouvelable),
  • Le nom des médecins (y compris spécialistes) qui suivront le patient.

Le renouvellement de la prise en charge doit être demandée au plus tard 3 mois avant l’expiration du protocole de soins.

Si l’exonération est accordée par le Médecin conseil de votre CPAM, vous devrez conserver un volet à présenter à chaque praticien que vous consultez afin de bénéficier de cette prise en charge.

Ci-dessous, vous retrouverez un spécimen du protocole de soins qui sera rempli par le médecin traitant :

Comment obtenir un protocole de soins ?

Tournez-vous vers votre médecin traitant

Le protocole de soins est normalement établi par le médecin traitant, après consultation éventuelle des autres praticiens suivant le patient.

Un médecin correspondant (autre que le médecin traitant) peut compléter le protocole de soins s’il y a urgence, par exemple en cas d’hospitalisation. L’Assurance maladie ouvrira immédiatement les droits si les conditions médicales sont remplies pour l’exonération.

Dans les 6 mois, le patient devra faire établir un protocole de soins par son médecin traitant.

Le protocole de soins électronique

Depuis le 20 juin 2016, le protocole de soins peut être dématérialisé. Le PSE (« Protocole de soins électronique ») peut être rempli en ligne par le praticien, dans une optique de simplification administrative pour les médecins.

En principe, le traitement par la CPAM sera plus rapide : l’accord (ou non) d’exonération au titre d’une ALD pourra être prononcé bien avant les 30 jours.

Toutes les informations sensibles seront centralisées et sécurisées.

Où envoyer le protocole de soin ALD ?

Le protocole de soins est constitué de 3 volets :

  • Le premier sera conservé par le médecin traitant l’ayant rempli,
  • Le second sera à envoyer au médecin conseil de la CPAM dont dépend le patient concerné par une affection de longue durée,
  • Le troisième est destiné au patient lui-même.

L’ordonnance « bizone » comporte deux volets : un premier pour les soins remboursés à 100 % (que vous devrez présenter à tous les praticiens que vous consultez) et un second pour ceux pris en charge aux taux habituels.

Après réception, la CPAM aura 30 jours pour se prononcer sur le protocole de soins.

En cas d’accord de prise en charge à 100 %, votre médecin traitant et vous recevrez chacun un volet. Vous serez également notifié de la décision favorable de la CPAM par courrier.

Dans la négative, vous recevrez une lettre de refus de l’Assurance maladie. Vous pourrez contester cette décision en demandant une expertise médicale.

Comment fonctionne la prise en charge des frais par le protocole de soins ?

Quels sont les frais pris en charge à 100 % par le protocole de soins ?

C’est le médecin conseil de l’Assurance maladie qui, sur la base du protocole de soins, décide des soins et traitements qui seront pris en charge à 100 % ou non. Les cases non cochées bénéficieront de l’exonération. Les cases cochées entraîneront une prise en charge aux taux habituels de la Sécu.

Pour rappel, la prise en charge à 100 % dépendra des tarifs de base de la Sécurité sociale. L’intégralité de la dépense réelle ne sera pas forcément remboursée, par exemple en cas de dépassements d’honoraires.

Seront par exemple remboursables à 100 % par la CPAM les dépenses suivantes, relatives à l’ALD :

  • Les consultations médicales,
  • Les examens biologiques,
  • Les radios,
  • Les médicaments (y compris ceux qui ne sont habituellement pas remboursés à 100 %),
  • Les soins infirmiers,
  • Les dispositifs et appareillages médicaux (béquilles, attelles…)
  • Les transports sanitaires.

Le protocole de soins fixe la durée de l’exonération. Celle-ci sera renouvelable. ​

Qu’en est-il des frais non pris en charge à 100 % par le protocole de soins ?

Les soins et traitements n’ayant pas de lien avec l’affection de longue durée ne seront pas exonérés à 100 %, mais continueront à être remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Pour ce qui est des frais de santé non pris en charge à 100 %, ce sera à vous ou à votre mutuelle santé de régler le ticket modérateur.

L’on distinguera alors les dépenses remboursées en partie par la Sécurité sociale (aux taux habituels) de celles qui ne le sont pas du tout. En fonction des cas, pourront par exemple rester à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle ou complémentaire santé :

  • Les dépassements d’honoraires du praticien,
  • Tous les actes / médicaments non pris en compte par l’Assurance maladie comme par exemple la médecine douce, pouvant pourtant aider le patient concerné par une ALD,
  • Les dispositifs médicaux plus coûteux que les tarifs de base de la Sécu (si par exemple, la dépense réelle pour des béquilles est supérieure à la prise en charge dont vous bénéficiez),
  • La participation forfaitaire et la franchise médicale sur les médicaments,
  • Le forfait journalier en cas d’hospitalisation.

Afin de minorer (voire de supprimer) le reste à charge qui sera parfois important, la personne souffrant d’une ALD aura tout intérêt à choisir une bonne mutuelle santé, avec un bon niveau de couverture.

Pourquoi souscrire à une mutuelle santé en cas d’ALD ?

Qu’est-ce qu’une Affection de longue durée (ALD) ?

L’exonération de certains soins et traitements peut être accordée par la Sécurité sociale pour les personnes concernées par une affection de longue durée « exonérante », comme le cancer, l’AVC invalidant, le diabète, l’insuffisance cardiaque grave… Le site Ameli.fr pose une liste précise des patients souffrant d’une ALD pouvant faire cette demande.

D’autres affections non exonérantes peuvent également faire l’objet d’une prise en charge totale du ticket modérateur pour certains actes si leur gravité / leur caractère chronique justifie un traitement de plus de 6 mois et des soins coûteux.

Certains frais de santé peuvent rester à votre charge

Si l’exonération est accordée par la Sécurité sociale au titre d’une affection de longue durée, l’assuré verra 100 % des soins et traitements directement liés à sa pathologie pris en charge. La liste exacte des prestations et actes concernés dépendra du protocole de soins.

Pour les autres soins et traitements, vous profiterez d’une prise en charge partielle à hauteur des taux de remboursement classiques. Ceux qui ne sont pas couverts par la Sécu resteront à votre charge / à la charge de votre mutuelle santé.

À titre d’exemple, certains soins « collatéraux » engendrés par l’ALD pourront ne pas être concernés par l’exonération, comme l’optique ou le dentaire.

Il faut en outre bien comprendre que le remboursement de 100 % se basera sur les tarifs fixés par la Sécu. La dépense réelle (la somme effectivement réglée) pourra aller au delà, par exemple si le praticien que vous consultez (secteur 2 ou non conventionné) facture des dépassements d’honoraires.

Au vu de ces éléments, l’assuré bénéficiant d’une prise en charge aura toujours intérêt à souscrire à une complémentaire santé individuelle, sous peine de se retrouver avec un reste à charge important pour bon nombre de dépenses de santé liées directement ou non à sa pathologie.

Comment souscrire à la meilleure complémentaire santé ?

De très nombreuses entités se partagent le marché de la complémentaire santé. Vous disposerez d’un vaste choix en matière de formules, d’options et de renforts, ce qui vous permettra de souscrire à une couverture santé personnalisée et parfaitement adaptée à vos besoins.

Vous pourrez entre autres consulter :

  • Des mutuelles,
  • Des assureurs,
  • Des institutions de prévoyance,
  • Des banques.

Sonder le marché soi-même étant particulièrement chronophage, gagnez du temps via notre comparateur de mutuelles santé individuelles en ligne ! Nous l’avons pensé entièrement gratuit, anonyme et très simple d’utilisation.

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Comment choisir votre complémentaire santé en cas d’ALD ?

Pour rappel, la prise en charge à 100 % potentiellement accordée par l’Assurance maladie à la suite du protocole de soins :

  • Sera limitée aux tarifs posés par la Sécurité sociale : les éventuels dépassements d’honoraires resteront donc à la charge de l’assuré à moins qu’il n’ait une bonne mutuelle,
  • Ne concernera pas tous les types d’actes: l’optique ou le dentaire seront par exemple très mal remboursés. Une complémentaire santé posant de bons niveaux de remboursement sera là encore primordiale.

Tous les établissements commercialisant des mutuelles santé proposent plusieurs niveaux de couverture : vous devrez donc choisir une formule adaptée à vos attentes et l’agrémenter, le cas échéant, d’options / de renforts de garanties.

L’objectif en choisissant votre contrat sera de vous assurer que toutes vos dépenses de santé liées directement ou non à l’ALD seront bien prises en charge par la mutuelle, et notamment celles non concernées par le remboursement à 100 % de l’Assurance maladie.

Pour vous aider, voici quelques éléments à regarder en priorité :

  • Les postes de dépenses couverts,
  • Les niveaux de remboursement (en pourcentage de la base de remboursement de la Sécu ou en forfait en euros),
  • Les modalités de remboursement (télétransmission ou envoi manuel des feuilles de soins),
  • Le fait que le tiers payant de la mutuelle santé soit (ou non) prévu,
  • Les services inclus (espace personnel, application mobile…).

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