Qu'est-ce que le protocole de soins ? Explications et exemples

Le protocole de soins établi par le médecin traitant permet d’améliorer la prise en charge des frais de santé liés à une affection longue durée (ALD). Comment fonctionne le protocole de soins ? Qui peut en bénéficier ? Quelles informations contient-il ? Où envoyer le protocole de soins ALD ? Tour d’horizon du sujet.

Qu’est-ce que le protocole de soins ?

Le protocole de soins est un formulaire établi par le médecin traitant. Il permet d’indiquer les soins et traitements nécessaires à la prise en charge d’une maladie ou d’une affection longue durée (ALD).

Les personnes souffrant d’une ALD « exonérante » ou nécessitant des soins onéreux pendant au moins 6 mois peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, sur la base du tarif de la Sécurité sociale, après accord du médecin conseil de l’Assurance Maladie.

Un protocole de soins comporte ainsi 3 volets : 

• un volet conservé par le médecin traitant,
• un volet destiné au médecin conseil de l’Assurance Maladie,
• un volet que vous devez conserver pour le présenter à chaque médecin ou spécialiste consulté. 

Quelles informations essentielles contient un protocole de soins ?

Un protocole de soins contient différentes informations essentielles, telles que :

• la liste des soins et traitements (actes et prestations) qui seront pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie (avec exonération du ticket modérateur) ;
• ceux qui seront pris en charge partiellement, c’est-à-dire aux taux habituels de la Sécurité Sociale ;
• ceux qui ne seront pas du tout remboursés par l’Assurance Maladie ;
• la durée des traitements (l’exonération sera par la suite renouvelable) ;
• le nom des médecins (y compris spécialistes) qui suivront le patient.

Comment obtenir un protocole de soins ALD ?

Faire remplir le protocole de soins par le médecin traitant

Pour obtenir un protocole de soins, vous devez d’abord vous adresser à votre médecin traitant. 

Ce dernier se base sur votre dossier médical complet (résultats d’analyses, bilans, examens, antécédents) ainsi que sur votre réalité quotidienne pour définir les soins et traitements adaptés. 

Modèle de protocole de soins

Ci-dessous, voici un spécimen du protocole de soins qui sera rempli par le médecin traitant :

Protocole de soins (spécimen) de la mutuelle santé :

Le protocole de soins électronique

Depuis le 20 juin 2016, le protocole de soins peut être dématérialisé. 

Le PSE (« Protocole de Soins Électronique ») peut ainsi être directement rempli en ligne par le praticien, dans une optique de simplification administrative pour les médecins. 

En principe, le traitement par la CPAM sera plus rapide : l’accord (ou non) d’exonération au titre d’une ALD pourra être prononcé bien avant les 30 jours habituels. Toutes les informations sensibles seront alors centralisées et sécurisées.

Mention d'information protocole de soins électronique pour la mutuelle santé :

Où envoyer le protocole de soins ALD ?

Le second volet du protocole de soins doit être envoyé à votre CPAM.

Après réception, la CPAM dispose d’un délai de 30 jours pour se prononcer sur la prise en charge qui vous est accordée : 

• ✅ en cas d’accord de prise en charge à 100 %, vous serez notifié de la décision favorable de la CPAM par courrier ;
• ❌ en cas de réponse négative, vous recevrez une lettre de refus de l’Assurance Maladie. 

Comment renouveler son protocole de soins ?

Pour renouveler un protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, il suffit que votre médecin effectue une demande de renouvellement d’ALD avant la fin de la période accordée par votre protocole de soins initial.

Le renouvellement d’un protocole de soins doit être demandé au plus tard 3 mois avant son expiration. 

Si la prise en charge à 100 % est accordée par le médecin conseil de votre CPAM, vous devrez alors conserver un volet à présenter à chaque praticien que vous consultez. Cela permettra d’assurer la continuité de vos remboursements, et donc celle de vos soins et traitements. 

Comment fonctionne la prise en charge des frais par le protocole de soins ?

Quels sont les frais pris en charge à 100 % par le protocole de soins ?

Le médecin conseil de l’Assurance Maladie décide, sur la base du protocole de soins, des soins et traitements qui seront pris en charge à 100 %. Les cases cochées bénéficieront de l’exonération. Les cases non cochées entraîneront une prise en charge aux taux habituels de la Sécurité Sociale.

Les dépenses de santé remboursées à 100 % par un protocole de soins incluent généralement :

• les consultations médicales ;
• les examens biologiques ;
• les radios et scanners ;
• les médicaments (y compris ceux qui ne sont habituellement pas remboursés à 100 %) ;
• les soins infirmiers à domicile ;
• les dispositifs et appareillages médicaux (béquilles, attelles…) ;
• les transports sanitaires.

Stéphanie Le Guillou

Pharmacienne et docteure en biologie

Lorsqu’un patient débute une prise en charge pour une affection longue durée, l’un des points clés consiste à clarifier avec lui ce que couvre réellement l’exonération à 100 %. De nombreux patients pensent qu’elle efface l’intégralité des dépenses, y compris les dépassements d’honoraires ou les actes non inscrits dans le protocole. Les professionnels constatent que cette précision évite des incompréhensions ultérieures, notamment lors de consultations spécialisées.

Qu’en est-il des frais non pris en charge à 100 % par le protocole de soins ?

Les soins et traitements n’ayant pas de lien avec l’affection longue durée (ALD) ne seront pas pris en charge à 100 %. Ils continueront cependant à être remboursés aux taux habituels de la Sécurité Sociale.

Le ticket modérateur devra alors être réglé par le patient, ou par sa mutuelle ou complémentaire santé.

La plupart des dépenses de santé non remboursées concernent ainsi :

• les dépassements d’honoraires ;
• tous les actes / médicaments non pris en compte par l’Assurance Maladie (médecine douce) ;
• les dispositifs médicaux plus coûteux que les tarifs de base de la Sécurité Sociale ;
• la participation forfaitaire et la franchise médicale sur les médicaments ;
• les actes médicaux et les spécialistes qui ne sont pas prévus dans le protocole de soins ; 
• les soins qui ne sont pas liés à l’affection ;
• le forfait journalier en cas d’hospitalisation.

Une complémentaire santé peut réduire le reste à charge, parfois important, pour les personnes atteintes d’une ALD.N’hésitez donc pas à utiliser notre comparateur en ligne (et 100 % gratuit !) pour comparer en quelques clics les meilleures mutuelles du marché.

Comment choisir une complémentaire santé ALD ?

Si vous souffrez d’une ALD, la souscription d’une complémentaire santé s’avère indispensable afin de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie. 

Pour rappel, la prise en charge à 100 % d’un protocole de soins a certaines limites :

• les tarifs conventionnels posés par la Sécurité sociale : les éventuels dépassements d’honoraires restent donc à la charge de l’assuré, à moins qu’il n’ait une bonne mutuelle ;
• les types d’actes et soins médicaux réalisés : l’optique ou le dentaire sont souvent très mal remboursés. 

Pour améliorer votre prise en charge ALD et trouver la mutuelle idéale, voici quelques éléments à regarder en priorité :

• les postes de dépenses couverts ;
• les niveaux de remboursement (en pourcentage de la BRSS ou en forfait en euros) ;
• les modalités de remboursement (télétransmission ou envoi manuel des feuilles de soins) ;
• les éventuels plafonds de remboursements ;
• les délais de carence ; 
• la prise en compte du tiers payant (ou non) ;
• les services complémentaires inclus (espace personnel, application mobile…).

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