Comprendre un contrat de mutuelle santé

Comprendre un contrat de mutuelle santé

Il y a de fortes chances que, tout comme un tiers des français, vous ne compreniez pas votre propre contrat de mutuelle santé. En effet, les contrats de complémentaire santé font appel à beaucoup de notions juridiques ou très techniques.
Réassurez-moi fait le point sur les principales caractéristiques de votre contrat de mutuelle santé.

Que contient votre contrat de mutuelle santé ?

Les conditions particulières constituent une partie de votre contrat, avec les conditions générales. Elles rassemblent les informations qui vous concernent directement et qui ont permis d’établir votre profil. Ainsi, avec ces données, l’assureur a pu vous proposer des garanties adaptées à vos besoins et votre budget. Les conditions particulières sont donc personnalisées.
Vous devrez signer ce document, pour attester les informations qui y sont mentionnées.

Vos informations personnelles

Votre contrat tient compte de vos informations personnelles telles que :

  • Vos coordonnées (le lieu de résidence peut influencer la cotisation)
  • Votre date de naissance ou votre âge
  • Votre numéro de Sécurité sociale

Ces données sont utilisées pour calculer le tarif de votre mutuelle santé. Le montant des primes est indiqué sur votre contrat de mutuelle santé.

Les informations de vos ayants droit

Au même titre que vos informations personnelles, les mêmes informations relatives à vos ayants droit sont également précisées sur votre contrat. Elles apparaissent en-dessous de vos informations personnelles.

Tableau de garanties

Le tableau des garanties que vous avez sélectionnées, conjointement au niveau de garanties choisi, est indiqué dans les conditions particulières de votre contrat. Il permet de confirmer votre choix. Ainsi, vous avez accès facilement et directement à vos garanties et aux taux de remboursements qui s’y réfèrent.

Votre cotisation (échéancier)

Enfin, votre contrat mentionne, en dernier lieu, le montant de votre cotisation mensuelle, avec le détail des taxes et autres contributions éventuelles. Si vous réglez votre cotisation mensuellement, un échéancier est également joint. Il vous précise les dates de prélèvements et les montants qui seront prélevés pour l’année à venir.

Les conditions générales

Votre contrat se compose des conditions particulières, qui reprennent vos informations personnelles. Il est aussi constitué des conditions générales. Il s’agit d’un recueil d’articles juridiques, qui précisent les modalités applicables à l’ensemble des souscripteurs du type de contrat que vous avez choisi.

D’une manière globale, les conditions générales précisent les règles qui s’appliquent sur votre contrat. Vous pourrez par exemple, y retrouver les règles pour résilier votre mutuelle santé, d’augmentation de la prime de mutuelle santé

En signant les conditions particulières de votre contrat, vous attestez que vous avez lu et que vous acceptez les conditions générales correspondantes.

Comprendre les garanties de mon contrat de mutuelle santé

Chaque mutuelle ou complémentaire santé rassemble les mêmes domaines de remboursements, que l’on appelle également  » garanties de la mutuelle santé « . Chaque garantie est associée à un taux de remboursement, ou niveau de garanties. C’est ce qui constitue votre niveau de couverture. Voici les principaux domaines de frais de santé remboursés par les mutuelles :

  • Soins courants : ce sont les remboursements de consultations médicales, de médicaments, des analyses en laboratoire, des infirmiers, …
  • Hospitalisation : concerne les frais consécutifs à une hospitalisation (forfait journalier, actes chirurgicaux, ….)
  • Optique : ce sont les frais relatifs à la correction de votre vision comme les lunettes, les lentilles, les opérations de la myopie, …
  • Dentaire : concerne les remboursements de frais liés aux dents comme l’appareillage, l’orthodontie, la parodontologie, …
  • Services : chaque mutuelle propose des services spécifiques, en plus des garanties citées ci-dessus, tels que le tiers payant, l’assistance médicale, l’analyse de devis, …

Suivant les assureurs et le niveau de garanties, les garanties sont variées. Il ne faut pas hésiter à comparer les contrats pour trouver le meilleur rapport qualité prix.
Réassurez-moi vous propose d’utiliser son comparateur en ligne pour trouver la mutuelle santé idéale pour vous.

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Comprendre les franchises et les carences dans mon contrat de mutuelle santé

La franchise

La franchise de mutuelle santé est un montant qui reste à votre charge. En règle générale, ce sont des postes de garanties coûteux qui peuvent en prévoir (les remboursements dentaires par exemple). Cela permet de réguler vos dépenses de santé.

Le fait de souscrire un contrat avec des franchises permet souvent de baisser légèrement la cotisation. L’assureur intervenant moins (puisqu’une partie reste à votre charge), la cotisation en tiendra compte. Attention toutefois car le reste à charge peut être important.

Les délais de carence

Les mutuelles santé peuvent également prévoir des délais de carence, aussi appelés délais de stage. C’est un laps de temps, à compter de la date d’effet du contrat, pendant lequel vous ne pouvez pas utiliser vos garanties. Ce dispositif permet à l’assureur de s’assurer que le contrat n’a pas été souscrit pour subvenir à de gros besoins en frais de santé, pour être résilié ensuite. L’avantage est donc plutôt pour l’assureur.

Soyez tout de même vigilant à ne pas souscrire une mutuelle avec trop de délais de carence. Un imprévu pouvant vite arriver, vous pourriez peut être le regretter.

Comprendre les remboursements de la mutuelle santé

Les mutuelles santé précisent les modalités de remboursement dans leurs conditions générales.
Dans le tableau des garanties, vos remboursements de mutuelle santé peuvent être indiqués en pourcentage ou en montant forfaitaire. Les différences de calcul entre ces deux méthodes peuvent parfois faire varier vos remboursements.

Les remboursements de la mutuelle santé en pourcentage

Lorsque vos remboursements sont exprimés en pourcentage, cela indique le taux appliqué par la Sécurité sociale au tarif de convention.

Par exemple : vous consultez votre médecin traitant et votre tableau de garanties sur votre mutuelle santé indique un remboursement de 100 %. Votre médecin facture la consultation 25 €, qui correspond au tarif conventionnel de la Sécurité sociale.
Vous percevrez un premier remboursement de 70 % par l’Assurance maladie (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €). La mutuelle complétera le remboursement de la Sécurité sociale, afin d’arriver à un remboursement total égal au tarif de convention. La mutuelle vous remboursera donc les 30 % restant sur les 25 €, soit 7,50 €.
Dans ce cas précis, si votre médecin appliquait un tarif supérieur au tarif conventionnel de la Sécurité sociale (ou dépassement d’honoraires), celui-ci serait à votre charge.

Les remboursements de la mutuelle santé en euros

Les remboursements exprimés en montants permettent à l’assuré de mieux calculer les remboursements dont il bénéficie. Généralement, ce sont les remboursements des soins d’optiques et les remboursements des soins dentaires qui sont exprimés ainsi.

Les frais d’optiques bénéficient d’un remboursement tellement dérisoire de la part de la Sécurité sociale, qu’un remboursement en pourcentage ne serait pas adapté.

Si votre tableau de garanties prévoit un remboursement à hauteur de 250 € en optique, cela signifie que vous disposez d’une enveloppe de 250 € par an pour choisir vos lunettes (monture et verres).

Comment accélérer ses remboursements de mutuelle santé ?

La télétransmission

Afin de fluidifier et accélérer les remboursements, la Sécurité sociale a mis en place un système de télétransmission des informations. Lorsque vous utilisez votre carte vitale (chez le médecin, le pharmacien, les laboratoires…), les professionnels de santé utilisent un appareil qui lit la carte à puce. Vos informations sont directement transmises à votre caisse d’Assurance maladie. Celle-ci les transfère ensuite directement à votre mutuelle santé.

Si vous utilisez votre carte vitale, vous n’avez plus besoin d’envoyer les feuilles de soins par courrier, pour bénéficier de votre remboursement.

Si vous consultez un praticien qui ne prend pas la carte vitale (mais que votre complémentaire rembourse tout de même ces soins), alors vous devrez envoyer une lettre de demande de remboursement à la mutuelle santé.

Le tiers payant

Toujours dans l’optique d’améliorer les processus de remboursements, la Sécurité sociale et les mutuelles santé proposent désormais le tiers payant. Il s’agit d’un dispositif qui vous permet de ne pas faire l’avance de certains frais médicaux.

A la pharmacie par exemple, en donnant votre carte vitale et votre carte de mutuelle (aussi appelée carte de tiers payant), vous ne payez plus rien. Le professionnel de santé dispose de toutes les informations nécessaires pour percevoir directement les remboursements de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé.

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