Comment fonctionne l’indemnisation par l’assurance accidents de la vie ?

La garantie principale de l’assurance accidents de la vie est qu’en cas d’accident corporel grave, l’assuré percevra une indemnisation correspondant aux préjudices subis, qu’ils soient d’ordre pécuniaire, moral ou psychologique. À défaut d’une telle couverture, il aurait été seul à supporter les conséquences financières d’une incapacité permanente partielle, la Sécurité sociale et les mutuelles ne prenant en principe pas en charge les séquelles à long terme faisant suite à un accident domestique.
Quelles sont les conditions pour que l’adhérent victime d’un accident puisse être indemnisé ? Comment la prise en charge est-elle calculée ? Quel est le barème d’indemnisation appliqué ?

Le contrat d’assurance garantie accidents de la vie permet à l’assuré de percevoir une indemnisation en cas d’accident de la vie courante entraînant une incapacité / une invalidité permanente importante.

C’est un contrat de prévoyance : l’adhérent verse une cotisation tous les mois et les garanties ne s’activent que si le risque survient un jour.

En cas d’accident de la vie privée couvert par le contrat, l’indemnisation sera calculée au plus juste, sur la base des préjudices réels subis par l’assuré victime. Il s’agira d’une somme d’argent (un capital) ou d’une rente.
En cas de décès, les bénéficiaires désignés par lui (en général la famille) peuvent en outre recevoir un capital décès et être indemnisés de divers préjudices liés à la perte d’un proche.

L’assurance accidents de la vie est une couverture qui intervient en complément de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Ces dernières ont vocation à régler les frais médicaux et d’hospitalisation consécutifs à l’accident, tandis que la garantie accidents de la vie se destine à compenser financièrement les préjudices et les séquelles pouvant en résulter.

Attention toutefois : tous les accidents ne déclencheront pas nécessairement les garanties : il faudra que l’événement soit suffisamment grave pour entraîner un certain taux d’incapacité permanente partielle (IPP) ou pire, un décès.

L’étendue de la couverture dépendra de la formule souscrite. De base, seront couverts les accidents domestiques, médicaux, les agressions ou encore les attentats. Les accidents du travail ou de la circulation seront très souvent exclus, à moins de souscrire (et donc de payer) une option.

Comment trouver une assurance accidents de la vie posant un bon niveau d’indemnisation ?

De très nombreux établissements proposent leurs propres formules d’assurance accidents de la vie : banques, assureurs, mutuelles… Bien évidemment, toutes les offres ne se valent pas, tant en termes de tarifs que de qualité de couverture.

La garantie indemnisation fait partie des nombreux critères à prendre en compte pour choisir le meilleur contrat. Lors de l’étude de devis d’assurance accidents de la vie, concentrez-vous (entre autres) sur :

  • Le seuil d’intervention : en cas d’accident corporel grave, à partir de quel niveau d’incapacité serez-vous indemnisé ?
  • L’indice retenu par l’établissement : Incapacité permanente partielle (IPP) ou Déficit fonctionnel permanent (DFP) ?
  • Le plafond d’indemnisation,
  • Les délais d’indemnisation.

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Quels sont les accidents indemnisables par un contrat d’assurance accidents de la vie ?

Chaque contrat d’assurance accidents de la vie a un champ d’application défini. L’assuré ne sera indemnisé que si l’accident qu’il subit (générant un taux d’IPP ou un décès) entre dans ce fameux champ d’application.

Les risques couverts dépendront donc de la formule choisie lors de la souscription. Vérifiez bien ce point avant toute signature en consultant les conditions générales de la police.

Quel que soit l’assureur, une formule de base couvrira en général a minima les accidents domestiques et quelques risques supplémentaires. Globalement, vous serez au moins couvert (quelle que soit la formule choisie) pour les accidents domestiques (brûlure, chute, morsure de chien…).
Une formule plus haut de gamme vous protégera contre d’autres catégories d’accidents, comme les erreurs médicales ou les activités de sports et loisirs.

Certains types d’accidents ne seront pas couverts par votre contrat. Ce dernier posera des exclusions, comme par exemple les blessures légères n’entraînant pas de séquelles à long terme, les dommages subis à l’occasion d’une activité sportive dangereuse ou rémunérée (à titre professionnel)…
Bien entendu, si vous avez procédé à la résiliation de l’assurance garantie accident de la vie, vous ne serez plus couvert en cas d’accident (réfléchissez bien aux risques avant de résilier votre contrat !).

Dans tous les cas, la majorité des formules de garantie accidents de la vie disponibles sur le marché se limitent à la couverture de la vie privée, et excluent de ce fait les accidents du travail ou de la circulation, qui peuvent toutefois être couverts sur option.

Qu’est-ce que le taux d’incapacité permanente partielle ou IPP ?

Le fait que l’accident soit couvert par le contrat GAV (par exemple une chute en vélo dans la rue) ne suffit pas à déclencher l’indemnisation. Il faudra que ce dernier soit suffisamment grave pour avoir des conséquences physiques permanentes.

La plupart des assureurs retiennent, pour mesurer les séquelles définitives, l’indice IPP (incapacité permanente partielle). Celui-ci est exprimé sous forme de pourcentage de 0 à 100 %. En fonction de la gravité de l’incapacité consécutive à l’accident, le taux d’IPP sera plus ou moins élevé.

Le taux d’IPP est une notion centrale en matière d’assurance accidents de la vie. Il sera évalué par un médecin expert une fois l’état de santé de la victime consolidé, et ce ne sera que s’il excède le seuil d’intervention du contrat que l’indemnisation pourra être mise en place.
Par exemple, si le seuil d’intervention du contrat est de 10 %, la perte de l’usage d’un doigt (qui correspond, selon le barème de droit commun, à 5 % d’IPP) ne sera pas indemnisée.

Le tableau ci-dessous présente le barème IPP correspondant à certaines invalidités résultant d’accidents de la vie courante :

Taux d'IPP minimal

Taux d'IPP maximal

Prothèse de genou

5 %

10 %

Perte de la vision d'un oeil

20 %

25 %

Perte de la main gauche (non dominante)

30 %

40 %

Paraplégie / tétraplégie

60 %

100 %

Certains bancassureurs comme le Crédit Agricole se basent sur un autre indice : le déficit fonctionnel permanent (DFP).

Qu’est-ce que le seuil d’intervention d’un contrat d’assurance accidents de la vie ?

Votre contrat d’assurance garantie accidents de la vie ne vous protégera pas pour les blessures légères (fracture, foulure…) n’ayant aucune conséquence à long terme, et ne débouchant pas sur une incapacité partielle (ou totale) permanente, un dommage esthétique durable…

En matière d’assurance accidents de la vie, le seuil d’intervention est le niveau d’IPP (ou de DFP) minimum qui devra être généré (par un accident couvert) pour que l’indemnisation soit garantie. Tout dépendra donc, là encore, de la formule choisie.

La plupart des assureurs posent, dans leur formule d’entrée de gamme, un seuil d’intervention à 30 %. Ce niveau de couverture ne jouera donc que pour les accidents aux conséquences les plus graves, comme par exemple la perte d’audition totale ou de l’usage d’un bras. 
Vous pourrez également choisir de renforcer votre protection, en souscrivant à une formule plus haut de gamme, prévoyant un seuil d’intervention à 5 ou 10 % d’IPP.
Certains (rares) contrats prévoient une indemnisation à partir d’1 % d’IPP. D’autres peuvent également poser un taux différent selon que l’assuré victime soit un adulte ou un enfant (dans le cadre d’une assurance accidents de la vie familiale).

Ce sera à vous, au moment de l’adhésion au contrat, de choisir un niveau de couverture. Évidemment, si votre budget vous le permet, une couverture haut de gamme, vous couvrant vous et votre foyer à partir de 5 % d’IPP, sera toujours préférable.

Bien entendu, une formule d’assurance accidents de la vie vous couvrant dès 5 % d’IPP sera plus sécurisante, mais aussi plus chère.

Quels sont les préjudices indemnisables par l’assurance accidents de la vie ?

En cas d’accident de la vie privée, une fois la double condition de prise en charge remplie (accident couvert par le contrat + taux d’IPP supérieur au seuil d’intervention), la procédure d’indemnisation démarrera.

Après le taux d’incapacité qualifié par le médecin expert, il restera à évaluer les préjudices réels subis par la victime et ses proches. Ils pourront être d’ordre économique, physique, esthétique, moral, psychologique…

Les préjudices pris en compte dépendront de la formule souscrite. Ici encore, une couverture haut de gamme sera plus satisfaisante, car elle prendra en compte un plus large éventail de préjudices, allant au delà de la « simple » compensation de l’incapacité consécutive à l’accident.

Le calcul de la somme que touchera l’assuré sera alors indemnitaire : les préjudices seront précisément évalués par une expertise médicale.
Par exemple, si l’assuré ne peut plus exercer sa profession, le préjudice de perte de revenus sera retenu (si la police le prévoit). De même, s’il ne peut plus s’adonner à certains actes de la vie courante, un préjudice d’agrément sera matérialisé.

Au final, de nombreux préjudices (et frais inhérents) pourront être pris en considération pour calculer l’indemnisation versée à l’assuré.

La compensation ne sera pas uniquement financière : en fonction des garanties d’assistance prévues au contrat, des prestations en nature (auxiliaire médicale, aide ménagère…) pourront également aider l’assuré victime et sa famille au quotidien.

Même si les préjudices sont nombreux et particulièrement lourds pour l’assuré (perte de qualité de vie, de mobilité, de revenus…), l’indemnisation conférée par l’assureur sera toujours limitée en termes de montant, selon les conditions de la formule souscrite.

Quel est le plafond d’indemnisation d’une assurance garantie accidents de la vie ?

Tous les contrats d’assurance accidents de la vie ont un plafond d’indemnisation, c’est-à-dire que la somme (ou la rente) perçue par l’assuré victime d’un accident couvert par le contrat sera forcément limitée. Le plafond d’indemnisation est nécessairement mentionné dans les conditions générales de chaque contrat GAV. Il est exprimé par assuré et par accident.

Les contrats labélisés « GAV » (label créé entre assureurs afin de garantir un niveau de couverture minimum commun à toutes les formules concernées) poseront obligatoirement un plafond d’indemnisation d’au moins 1 million d’euros.

Chaque assureur a la liberté d’aller plus loin et d’augmenter la somme maximale que recevra la victime sévèrement touchée : l’on trouve ainsi des polices plafonnées à 1,5 voire 2 millions d’euros. Pour un même assureur, le plafond d’indemnisation de sa formule de base est généralement moins élevé que celui d’une formule supérieure.
À titre d’illustration, voici les plafonds d’indemnisation de 3 contrats :

  • CIC : jusqu’à 2 millions d’euros
  • Crédit Agricole : jusqu’à 2 millions d’euros
  • Matmut : jusqu’à 1,5 million d’euros

Quelle est l’indemnisation d’une garantie accidents de la vie en cas de décès de l’assuré ?

Une assurance garantie accidents de la vie peut aussi vous couvrir en cas de décès. Les bénéficiaires désignés au contrat, c’est-à-dire le plus souvent le conjoint survivant et les enfants, recevront alors un capital décès (d’un montant variable selon les compagnies) et seront indemnisés sur le plan pécuniaire.

Les préjudices subis par la famille de l’assuré défunt pourront être de divers ordres, selon ce que prévoit la police.
Pourront par exemple être pris en compte :

  • Le préjudice financier (perte de tout ou partie des revenus du foyer),
  • Le préjudice d’affection (le « pretium doloris » de la perte d’un proche).

L’indemnisation perçue par la famille sera là encore plafonnée, et devra lui être versée dans les 5 mois suivant la date de la disparition.

La plupart des contrats GAV disponibles sur le marché prévoient également une participation aux frais d’obsèques.

Les garanties d’assistance seront également importantes : soutien psychologique, rapatriement du corps du défunt, aide à l’organisation des funérailles…

L’étendue exacte de la couverture en cas de décès d’un assuré dépendra des garanties prévues au contrat. Pour les connaître, reportez-vous aux conditions générales.

Quelle est la procédure d’indemnisation à la suite d’un accident de la vie ?

Le calcul de l’indemnisation en cas d’accident de la vie couvert par le contrat (et générant un taux d’IPP supérieur au seuil d’intervention prévu) sera opéré par un médecin expert dépêché par l’assureur (ou le tribunal, le cas échéant).

L’expertise médicale ne pourra avoir lieu que lorsque l’état de santé de la victime sera « consolidé ». Elle aura pour objectif de chiffrer les préjudices subis par l’assuré et / ou par sa famille, au regard de son âge, de sa situation familiale et professionnelle… La plupart des assureurs de garanties d’accidents de la vie se baseront sur le barème de droit commun pour évaluer financièrement le préjudice, comme le ferait un tribunal (d’autres se baseront sur une grille qui leur est propre).

Sur recommandations du médecin expert, l’assureur formulera alors une offre d’indemnisation au plus tard dans les 5 mois après la consolidation (ce délai est beaucoup plus court pour certaines compagnies). Vous resterez libre de l’accepter ou non.

Si vous contestez les conclusions de l’expert médical ou la somme proposée, vous pourrez demander une contre expertise. Si vous acceptez l’offre, vous recevrez le capital dans les 30 jours.

Pendant toute la procédure, n’hésitez pas à vous faire assister par votre médecin habituel (à vos frais), voire par un avocat !