Le ticket modérateur est un terme autant employé par les mutuelles que par l’Assurance maladie. C’est pour cette raison qu’il existe souvent des confusions. Il faut savoir qu’il s’agit d’une partie des dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie mais qui peut l’être par la mutuelle santé.
Réassurez-moi vous explique le fonctionnement du ticket modérateur :
Sommaire
Le ticket modérateur et l’Assurance maladie
Définition du ticket modérateur
Le ticket modérateur désigne la part de vos dépenses de santé qui n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. Ce « reste à charge » est, quant à lui, remboursé en toute ou partie par les mutuelles santé, dans la limite des garanties que vous avez souscrites.
Le ticket modérateur s’applique sur toutes les dépenses de santé remboursables par l’Assurance maladie, telles que :
- Les analyses de biologie médicale
- Les examens de radiologie
- Les achats de médicaments prescrits
Le tarif de convention et les dépassements d’honoraires
L’Assurance maladie prend en charge une partie de vos dépenses de santé, telles que les frais de consultation et d’achat des médicaments. Le montant du remboursement effectué par l’Assurance maladie se fixe en fonction d’un taux calculé sur une base de remboursement, aussi appelée tarif de convention.
Les tarifs des actes médicaux sont encadrés par des conventions, signées entre les professionnels de santé et la Sécurité Sociale, d’où son nom. L’Assurance maladie base le calcul de ses remboursements sur ces tarifs conventionnés.
Si un professionnel de santé applique un tarif supérieur au tarif de convention, on parle alors de dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance maladie.
Le taux de remboursement de l’assurance maladie
Il s’agit d’un pourcentage appliqué sur le tarif de convention, qui permet d’obtenir le montant du remboursement de la Sécurité Sociale. Il varie selon :
- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle)
- L’acte ou le traitement
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés
Le ticket modérateur et la mutuelle santé
Que rembourse la mutuelle santé ?
Tout dépend du niveau de garanties que vous avez souscrit :
La plus basique des mutuelles santé prendra en charge au minimum le ticket modérateur. C’est-à-dire que votre mutuelle remboursera la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale. Dans ce cas, les dépassements d’honoraires restent à votre charge, tout comme la plupart des actes non remboursés par la Sécurité Sociale.
Si vous avez souscrit une mutuelle intermédiaire ou haut de gamme, vous serez remboursé du ticket modérateur, ainsi que des éventuels dépassements d’honoraires, dans la limite des garanties de votre contrat.
A savoir : les participations forfaitaires et franchises médicales ne sont pas prises en charge par les mutuelles santé.
Mutuelle santé, ticket modérateur et tiers-payant
Lorsque vous bénéficiez du tiers-payant, vous êtes dispensé de l’avance de frais médicaux. Quasiment toutes les mutuelles santé le prévoient. Cela vous permet de ne rien payer, lorsque tout est pris en charge par votre mutuelle.
Le tiers-payant s’applique pour la pharmacie, les analyses médicales, les auxiliaires médicaux, …
Pour l’hospitalisation, l’optique et le dentaire, le tiers-payant nécessite une autorisation de votre mutuelle au préalable.
Comparer les mutuelles santé
Pour pouvoir souscrire la meilleure mutuelle santé, vous devez comparer les garanties offertes par le contrat !
La quasi-totalité des mutuelles santé prévoit le remboursement du ticket modérateur au minimum.
Si vous consultez des spécialistes ou des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, il vous faudra alors souscrire une mutuelle avec de meilleures garanties qu’une mutuelle basique.
Les comparateurs en ligne vous permettent simplement et rapidement de comparer les niveaux de garanties et ainsi de choisir la plus adaptée à votre situation.
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Exemples de remboursement du ticket modérateur
Exemple : consultation de médecin généraliste
Vous consultez votre médecin traitant (qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1). Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 € (Tarif de convention). Vous respectez donc le parcours de soin coordonné.
Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 € (taux de remboursement).
Le montant du ticket modérateur est donc de 30 %, soit 7,50 €.
Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.
Votre mutuelle santé (en fonction du niveau de garanties, donc de remboursement choisi) peut prendre cette somme en charge.
Exemple 2 : achat de médicaments
Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 € (taux de remboursement).
Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.
Toutefois, vous devrez payer 0,50 € au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.
Votre mutuelle santé (en fonction du niveau de garanties choisi) peut vous rembourser cette somme.
Dans quels cas le ticket modérateur est-il majoré ?
Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale sera réduit, et dont le ticket modérateur majoré, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné, c’est-à-dire :
- Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
- Si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement).
Exemple de consultation hors du parcours de soins coordonné
Si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant :
L’Assurance maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %), soit 7,50 €.
Le montant du ticket modérateur sera de 17,50 € (au lieu de 7,50 €).
Vous devrez toujours payer 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre reste à charge total sera donc de 17,50 € + 1 €, soit 18,50 €.
Les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les complémentaires santé.
Peut-on être exonéré du paiement du ticket modérateur ?
Oui, des cas prévoient l’exonération du ticket modérateur. On parle alors de prise en charge à 100% par l’Assurance maladie. C’est-à-dire que la Sécurité Sociale vous remboursera directement, dans la limite du tarif de convention.
Par exemple dans les cas suivants :
- Les frais de santé médicaux remboursables à partir du 1e jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement
- Les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance
- Les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
- Les soins et traitements pour une affection de longue durée (ALD) exonérante
- Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C
- Les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse
- Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans