Calcul de votre franchise médicale

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Dans quel but la franchise médicale a-t-elle été mise en place ?

L’Assurance maladie porte sur un principe de solidarité. Afin d’empêcher une surconsommation médicale et de gérer les coûts liés à la Sécurité sociale, la franchise médicale a été créée. Le but est donc de responsabiliser chaque patient en les faisant contribuer directement aux frais de santé. Réassurez-moi vous éclaire.

Instaurée par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, et entrée en vigueur le 1er janvier 2008, la franchise est une somme d’argent qui reste à votre charge. La franchise médicale vient réduire le remboursement de la Sécurité sociale.

À sa mise en place, les fonds récoltés devaient permettre de débloquer 850 millions d’euros, pour financer la lutte contre le cancer, le plan de lutte contre la maladie d’Alzheimer ainsi que les soins palliatifs.

La franchise médicale ne doit pas être confondue avec la participation forfaitaire de 1 € ou le forfait de 18 €, qui s’appliquent sur des critères différents.

La mutuelle santé rembourse-t-elle la franchise médicale ?

La mutuelle ne prend pas en charge cette franchise. En effet, le but de ce dispositif étant de responsabiliser les assurés sociaux, cette franchise médicale ne peut pas être prise en charge par les organismes complémentaires et les mutuelles.

Combien coûte la franchise médicale ?

Les montants et principes de la franchise médicale sont les suivants :

  • lors d’un achat de médicaments : 0,50 € par boîte de médicaments. Ce montant s’applique sur tous les médicaments remboursables, quel que soit le conditionnement retenu par le fabricant (flacon, boîte, etc.) et concerne également les préparations effectuées par le pharmacien sur ordonnance du médecin).
  • lors d’actes paramédicaux : 0,50 € par acte paramédical dispensé par les infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues ;
  • lors d’un transport sanitaire : 2 € par transport sanitaire effectués par les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires légers (VSL) et les ambulances, à l’exception des cas d’urgence. La franchise s’applique par trajet. Pour un aller-retour la franchise sera de 4 €.

Aucune franchise médicale n’est demandée si ces différents actes sont réalisés dans le cadre d’une hospitalisation.

Comment est payée la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transports sanitaires. Le paiement de la franchise médicale varie selon que vous bénéficiiez ou non du tiers payant.

  • Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant :

Vous réglez vos médicaments ou vos soins directement au professionnel de santé et la franchise médicale est déduite de vos remboursements (chaque franchise médicale appliquée figure sur vos décomptes de remboursement de Sécurité sociale).

Par exemple, pour une boîte de médicament payée 10 €, le remboursement de la Sécurité sociale sera de 6,50 € (65 % de la base de remboursement). La différence de 3,50 € (qui pourra éventuellement être pris en charge par votre mutuelle) ainsi que 0,50 € de franchise médicale resteront à votre charge, soit 4 €.

Si votre mutuelle prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale, dans notre exemple : 3,50 €, il ne restera à votre charge que la franchise médicale de 0,50 €.

  • Si vous bénéficiez du tiers payant :

Vous ne réglez pas directement vos médicaments ou vos soins. La franchise médicale sera déduite prochainement, lors d’un prochain remboursement quel qu’il soit. Si l’intégralité de vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant, cela signifie que vous en percevrez pas de remboursements futurs par la Sécurité sociale. Dans ce cas-là, la franchise médicale devra être payée directement à l’Assurance maladie (par virement bancaire, chèque ou paiement en ligne sur le site de la Sécurité sociale).

Quel est le plafond de la franchise médicale ?

Les franchises médicales sont délimitées par les plafonds suivants :

  • il n’y a pas de plafond pour les médicaments en dehors du plafond annuel de 50 € pour l’ensemble des franchises médicales :
    • pour les actes paramédicaux : limitée à 2 € par jour ;
    • pour les transports sanitaires : limitée à 4 € par jour (plus de franchise à partir du 2e transport).

Dans tous les cas, la totalité des franchises médicales appliquées dans l’année ne pourra être supérieure à 50 €.

La franchise médicale ne concerne pas certaines personnes

  • les patients mineurs (âgés de moins de 18 ans) ;
  • les personnes à revenus modestes et éligibles, soit à la PUMA, soit à la CMU complémentaire, soit, pour les étrangers en situation irrégulière, à l’aide médicale d’État (AME) ;
  • les titulaires d’une pension militaire d’invalidité (uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et liés à l’infirmité qui leur permet d’obtenir une pension. Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise) ;
  • les femmes enceintes, à compter du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour qui suit la date de l’accouchement.

Ne pas confondre la franchise médicale avec…

  • La participation forfaitaire de 1€ : elle concerne toutes les personnes de plus de 18 ans et s’applique sur les consultations et actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, ainsi que les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. La participation forfaitaire de 1€ peut être prise en charge par les mutuelles dites « non responsables ».
  • Le forfait de 18 € : il est à votre charge lorsque vous subissez un acte médical égal ou supérieur à 120 € ou qui a un coefficient égal ou supérieur à 60. Ce forfait peut être pris en charge par certaines mutuelles.