Optique : calcul des remboursements de la Sécurité sociale


Votre mutuelle intervient après la Sécurité Sociale pour vous apporter un complément de remboursement, en fonction du niveau de garanties que vous avez choisi. Le remboursement des frais d’optique par la Sécurité Sociale est aujourd’hui dérisoire, quelques euros tout au plus ! Les mutuelles proposent en général des remboursements sous forme de forfait ou sous forme de pourcentage du plafond de la Sécurité Sociale.
Comment s’y retrouver et éviter les mauvaises surprises au moment de percevoir votre remboursement ? Réassurez-moi vous apporte les réponses dont vous avez besoin.

 

Le coût des soins optiques et le remboursement de la Sécurité Sociale

En France, plus de 13 millions de paires de lunettes sont vendues chaque année. Le poste optique représente plusieurs types de prestation : consultation ophtalmologiste, orthoptiste, commande de lunettes ou lentilles chez l’opticien ou encore, opérations.

La Sécurité sociale rembourse au taux de 70% du tarif qu’elle a fixé pour les consultation d’ophtalmologue. Il est inutile de passer par votre médecin traitant avant d’aller consulter un ophtalmologue, vous pouvez le consulter directement.

Pour ce qui est des montures de lunettes, leur prix varie entre 297 € et 597 €, mais les remboursements de la Sécurité sociale sont bien inférieurs à cela. Ainsi, pour procéder au remboursement, la Sécurité sociale différencie les prestations pour les moins de 18 ans et les adultes. Même si vous payez votre monture 200 €, vous ne percevrez qu’un remboursement variant selon votre âge, de 1,70 € à 18,29 €. Les verres de lunette sont remboursés à 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Le tarif varie en fonction du degré de correction, de votre âge et du type de verre. Pour les personnes de moins de 18 ans, les remboursements sont plus élevés, bien qu’en dessous des tarifs pratiqués par les opticiens. Sachez également que :

  • Si votre enfant a moins de 6 ans : une ou plusieurs paire(s) de lunettes par an peuvent être remboursées, si l’affection évolue.
  • Si votre enfant a entre 6 et 18 ans : une paire de lunettes par an peut être remboursée.

Les lentilles de contact sont un cas à part car le remboursement par l’Assurance maladie concerne les indications suivantes, sur prescription médicale : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisotropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes et kératocône.

Dans ces cas, la Sécurité sociale rembourse 60 % d’un forfait annuel de 39,48 € (soit 23,69 €), par œil. Le reste à charge pour l’assuré peut vite devenir énorme. Une mutuelle peut compléter ces remboursements optiques.

 

Soins optiques, que rembourse la mutuelle santé ?

Le remboursement de la mutuelle va intervenir en complément de remboursement de la Sécurité Sociale. En fonction du niveau de garantie que vous avez choisi, la mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des frais. Les mutuelles prévoient des remboursements soit en euros, soit en pourcentage de la Sécurité sociale, soit en pourcentage du plafond annuel de la Sécurité sociale.

  • Les remboursements de la mutuelle en euros : ce sont des forfaits clairement indiqués en euros qui s’appliquent par année et par assuré. Certaines mutuelles ne prévoient des remboursements optiques que tous les 2 ans. Il s’agit de la méthode de remboursement la plus claire pour vous. Vous connaissez d’avance le montant qui vous sera remboursé, pas de surprise.

  • Les remboursements en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale : ce sont en général de gros pourcentages, mais qui en réalité rembourse très peu. Ainsi, une mutuelle qui propose un remboursement à 400 % du tarif de la Sécurité sociale ne rembourse pour une paire de lunette complète que 122 € pour la monture et 58,56 € pour 2 verres blanc progressif.

  • Les remboursements en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : souvent utilisé dans les contrats de mutuelles d’entreprises, cette formule est assez avantageuse car le plafond de la Sécurité sociale évolue tous les ans et est assez simple à calculer. En 2019, le PMSS est de 3 377 €. Si votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 15 % du PMSS, vous savez que vous pourrez prétendre à un remboursement maximum de 506,55 € pour vos lunettes.

Pour trouver la meilleure mutuelle, n’hésitez pas à comparer les offres du marché. Avec son comparateur de mutuelles en ligne, Réassurez-moi peut effectuer cette démarche à votre place. En renseignant, gratuitement, quand vous le souhaitez et d’où vous le souhaitez, quelques informations sur votre profil et vos besoins, notre outil sélectionne pour vous les complémentaires santé les plus adaptées. Vous n’avez plus qu’à choisir !

Démarches pour se faire rembourser par sa mutuelle

Les mutuelles proposent souvent le tiers payant chez les opticiens. Cela vous permet de ne pas faire l’avance des frais à la commande de vos lunettes. Dans ce cas, la Sécurité sociale et la mutuelle règlent directement l’opticien. Si votre mutuelle ne prend pas en charge l’intégralité de la dépense, vous ne payez que la différence, vous n’avez pas d’autres démarches à effectuer.

Si votre mutuelle ne pratique pas le tiers payant, vous devrez récupérer la facture auprès de l’opticien (après l’avoir réglé), puis l’envoyer avec l’ordonnance de l’ophtalmologue à la Sécurité sociale. A réception du décompte de remboursement de la Sécurité Sociale, vous devrez alors renvoyer les documents à votre mutuelle pour qu’elle paie le complément. Vous disposez d’un délai maximum de 2 ans pour adresser vos demandes de remboursements à la Sécurité sociale.

Les remboursements peuvent être autorisés tous les ans ou tous les 2 ans, en fonction des mutuelles. C’est un point à vérifier car, compte tenu des montants facturés pour l’optique et le faible remboursement de la Sécurité Sociale, cela peut avoir un grand impact sur votre budget.

Le coût de la mutuelle santé

Le coût de votre mutuelle va dépendre du niveau de garantie que vous avez choisi dans votre contrat. Plus vous choisirez de grands remboursements, plus votre cotisation sera élevée. Le budget ne doit pas être votre seul critère, car en fonction du niveau de garantie optique choisi, vos remboursements seront plus ou moins élevés. Si toute votre famille porte des lunettes, il est plus judicieux de souscrire une offre qui propose de bonnes garanties optiques, même si la cotisation évolue un peu.

Pour vous donner un ordre d’idée, voici un tableau tarifaire :

Formule Entrée de gammeFormule Supérieure
mutuelle-pro-alan50 € / mois110 € / mois
44 € / mois50 € / mois
27,6 € / mois40,7 € / mois
36,9 € / mois47,5 € / mois
57 € / mois68,1 € / mois