Hospitalisation : calcul des remboursements de la Sécurité sociale


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Quel est le remboursement de l’hospitalisation par la Sécurité Sociale ? 

La Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais inhérents à une hospitalisation, que celle-ci résulte d’une maladie, d’un accident… Certains resteront toutefois à la charge du patient, tels que le forfait hospitalier notamment. 

Le remboursement Sécu sera identique pour une hospitalisation à domicile (HAD), qui est une alternative de plus en plus « populaire ».

Ainsi, en cas d’admission dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, le remboursement de la Sécurité Sociale sera de 80 % des frais d’hospitalisation. Cela signifie que la base de remboursement de l’hospitalisation correspond à 80 % des tarifs conventionnels hospitalisation fixés par la Sécu.

Certaines personnes bénéficient d’une prise en charge de 100 % (et donc à une exonération du « ticket modérateur »). Il s’agit notamment des patients souffrant d’une affection longue durée, de celles touchées par un accident du travail… 

Le « reste à charge » que devra assumer la personne hospitalisée – ou sa mutuelle santé – se composera donc : 

  • du ticket modérateur hospitalisation : 20 % non pris en charge par l’Assurance Maladie ;
  • du forfait journalier ;
  • des dépenses pour confort personnel (chambre individuelle, télévision…) ;
  • des éventuels dépassements d’honoraires facturés par l’hôpital ou la clinique (qui peuvent être élevés s’il s’agit d’une clinique non conventionnée). 

En cas d’hospitalisation dans une clinique non conventionnée, le patient devra avancer les frais et demander le remboursement à l’Assurance Maladie ensuite.

Les frais réels peuvent être bien supérieurs à la prise en charge Sécu. Le patient qui n’aurait pas une « bonne » mutuelle pourra faire une demande de CMU-C. Celle-ci permet aux personnes ayant des revenus modestes de bénéficier d’une prise en charge supplémentaire. La prise en charge de l’Assurance Maladie ne se « limite » pas à l’hospitalisation elle-même. Certains frais en amont de celle-ci comme des honoraires d’anesthésiste ou en aval comme ceux de rééducation pourront aussi être en partie remboursés.

Y a-t-il des jours de carence en cas d’hospitalisation ? 

Il n’y a pas de jour de carence dans la prise en charge Sécu en cas d’hospitalisation. En revanche, cela est tout à fait possible au niveau de la mutuelle santé. Les formules d’entrée de gamme notamment peuvent prévoir un délai de carence, hors le cas (en principe) d’une hospitalisation d’urgence, à la suite d’un accident par exemple. 

Quelle prise en charge par la mutuelle en cas d’hospitalisation ? 

Un des rôles d’une mutuelle santé est d’assurer un remboursement des frais d’hospitalisation. Une formule haut de gamme viendra minorer, voire supprimer totalement, le reste à charge. Tous les contrats de mutuelle intègrent une garantie hospitalisation. Le niveau de remboursement est en général exprimé en pourcentage (par exemple, 300 %). Celui-ci correspond aux tarifs de convention fixés par la Sécurité Sociale. Plus la formule est haut de gamme, plus ce chiffre est élevé. 

Un forfait pourra aussi être prévu, par exemple pour les frais de confort (par exemple, xx euros par jour). 

Sachez aussi qu’il existe, sur ce dense marché, des mutuelles spécialisées pour l’hospitalisation. Ces contrats spécifiques sont une bonne alternative aux mutuelles classiques pour les personnes ayant des besoins élevés en la matière. 

Il est possible de souscrire à un renfort spécifique sur ce poste de dépenses, notamment si vos frais d’hospitalisation à l’année sont élevés.

Seront donc notamment pris en charge par la mutuelle santé : 

  • le ticket modérateur non assumé par la Sécu (les 20 % restants) ;
  • le forfait hospitalier ;
  • tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires ;
  • les frais de confort. 

Certaines garanties complémentaires peuvent être incluses, comme la prise en charge d’une aide à domicile après hospitalisation ou le transport à destination de l’hôpital. 

Le coût d’une hospitalisation sans mutuelle peut être très élevé, notamment en cas de dépassements d’honoraires.

Hospitalisation : nos conseils pour être bien remboursé 

La prise en charge de l’hospitalisation par la mutuelle est très variable d’un contrat à l’autre. Tous ne se valent pas sur ce point. Tout dépendra de la formule souscrite et du fait qu’un éventuel renfort ait été positionné sur ce poste.

Vous avez donc intérêt à comparer un maximum d’offres, afin de dénicher le contrat qui correspondra le mieux à vos besoins au meilleur prix. Réassurez-moi met à votre disposition son comparateur de mutuelles santé en ligne. Il est gratuit, anonyme et sans engagement. Il vous permet d’accéder en quelques clics à des devis de complémentaire santé personnalisés et compétitifs.

Afin de mettre en concurrence les offres reçues, nous vous conseillons de vous concentrer principalement sur les critères suivants : 

  • le tarif (qu’il s’agisse d’une mutuelle hospitalisation ou d’une couverture « classique ») ;
  • les garanties incluses, c’est-à-dire les actes et prestations remboursables (frais médicaux, hospitalisation, optique, dentaire…), comme le forfait journalier hospitalier ou la chambre individuelle ;
  • le montant des garanties, c’est-à-dire les niveaux de remboursement prévus pour chacune ;
  • le coût des options, renforts et garanties complémentaires (la prise en charge des frais d’accompagnant en cas d’hospitalisation par exemple) ;
  • les modalités de remboursement (simplicité des procédures) ;
  • les éventuels délais de carence ;
  • les cas d’exclusion ;
  • le fait que le contrat vous donne accès ou non à un réseau de santé (vous faisant bénéficier de tarifs préférentiels).

Faut-il souscrire une surcomplémentaire santé pour l’hospitalisation ? 

Certaines personnes font le choix de souscrire, en plus de leur mutuelle, à une surcomplémentaire santé, afin d’améliorer encore leur niveau de remboursement. Cela s’avère judicieux pour les patients étant régulièrement hospitalisés, les séniors notamment. 

Concrètement, la surcomplémentaire prend le relai de la Sécurité Sociale et de la mutuelle. Idéalement, le reste à charge suivant une hospitalisation est complètement supprimé.

Le marché de la surcomplémentaire est moins dense que celui de la mutuelle. Bon nombre d’assureurs, d’organismes de mutuelle et d’institutions de prévoyance proposent néanmoins leurs formules. Souscrire à un tel contrat est une bonne alternative au fait de renforcer la mutuelle santé sur le poste hospitalisation.

Voici les principales garanties que l’on retrouve en général dans les contrats de surcomplémentaire hospitalisation : 

  • la prise en charge des frais de séjour (frais réels) ;
  • celle des honoraires facturés par l’hôpital / la clinique : chirurgie, anesthésie… ;
  • celle des frais de confort ;
  • le versement d’allocations hospitalières ;
  • la prise en charge des examens et imageries sur place ;
  • celle du lit d’un accompagnant, des frais de transport… 

Là encore, il faudra comparer un maximum de contrats, et notamment les garanties incluses et les niveaux d’indemnisation prévus. Tout comme pour les mutuelles santé, les contrats se déclinent en plusieurs formules, renforts, options… 

Quels sont les tarifs d’une hospitalisation ? 

Les frais d’hospitalisation peuvent être élevés, surtout lorsqu’on sait qu’une hospitalisation sur deux donne lieu à des dépassements d’honoraires. Le « prix » total de l’hospitalisation se compose de divers frais, à commencer par le forfait ambulatoire, les frais de séjour, les honoraires des praticiens… Le tarif journalier en cas d’hospitalisation dépend de l’établissement, et est facturé pour chaque jour, y compris celui de sortie. N’oubliez pas que celui-ci peut être pris en charge par la mutuelle. 

Forfait journalier
Hôpital ou clinique20 €
Service psychiatrique15 €

Notons que les frais de séjour hospitalier ne sont pas forcément facturés. Certaines personnes, comme les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS ou celles hospitalisées à la suite d’un accident du travail / d’une maladie professionnelle, n’auront pas à s’en acquitter. Les frais d’hospitalisation sans Sécurité Sociale ou sans mutuelle seront à assumer intégralement par le patient. Ceux-ci pourront aller jusqu’à plusieurs centaines d’euros par jour selon les actes et prestations pratiqués. 

Comment demander la prise en charge de l’hospitalisation à la Sécu ? 

C’est à vous de faire le nécessaire pour obtenir un remboursement, par la Sécurité Sociale, au titre de votre hospitalisation. Certains documents seront à fournir à l’établissement de soins à l’arrivée, afin de faciliter la prise en charge. Il s’agira notamment de : 

  • votre carte vitale et une pièce d’identité. Les frais d’hospitalisation sans carte vitale sont remboursables mais la procédure est plus longue ;
  • l’attestation de mutuelle : carte de complémentaire santé, de CMU-C… ;
  • d’autres justificatifs peuvent être requis selon la situation : Carte européenne d’Assurance Maladie, justificatif d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle le cas échéant…

Les formalités sont réduites en cas d’entrée en urgence. Les documents pourront être fournis plus tard (ou par un proche lorsque le patient n’est pas en mesure de le faire lui-même). L’établissement remettra alors un bulletin de situation ou d’hospitalisation. Ce document devra être transmis à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (ou à tout autre organisme qui gère la Sécurité Sociale du patient) dans les plus brefs délais, idéalement dans les 48 heures suivant la sortie. Le service administratif de l’hôpital pourra s’en charger. 

Le cas échéant, une copie devra être envoyée à l’employeur pour justifier un arrêt de travail (via le bon de sortie) et déclencher le versement d’indemnités journalières si vous y avez droit. Les délais de remboursement varient d’une CPAM à l’autre. Toutes ne sont pas égales sur ce plan. 

Hospitalisation à l’étranger : quel remboursement ? 

En cas d’hospitalisation en Europe, votre Carte Européenne d’Assurance Maladie vous permettra d’avoir droit à une prise en charge. Hors Europe, les choses sont très différentes. La Sécurité Sociale française n’est pas tenue de rembourser l’hospitalisation. Il faudra donc demander la prise en charge en rentrant, en remplissant et en envoyant à l’Assurance Maladie une demande de prise en charge de frais médicaux et d’hospitalisation à l’étranger. 

C’est le médecin conseil de l’Assurance Maladie qui décidera si la prise en charge sera accordée ou non. Il se basera pour cela, notamment, sur le critère de l’urgence des soins.

Si le patient a droit à un remboursement, celui-ci ne sera souvent que très partiel par rapport aux dépenses engagées. En effet, la prise en charge se fera selon les taux et tarifs de convention en vigueur en France. Au vu du coût de la santé dans certains pays (États-Unis, Canada…), cela sera souvent très insuffisant et le reste à charge sera important, surtout que la mutuelle n’interviendra en principe pas.

Certaines cartes bancaires intègrent une garantie hospitalisation à l’étranger (notamment les CB haut de gamme). Il faudra toutefois avoir réglé le séjour avec la carte, et les garanties ne seront valables que pour les séjours de moins de 3 mois.