Consultations : calcul des remboursements de la Sécurité sociale


Pour bien choisir sa mutuelle santé, il est important de comprendre comment fonctionnent les remboursements, qu’ils soient de la Sécurité sociale ou de votre mutuelle. On vous explique. 

Le coût d’une consultation chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, peut être différent en fonction de la discipline qu’il pratique et de son statut (conventionné ou non). On distingue trois catégories de médecins :

  • Le médecin conventionné de secteur 1:  il applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Un médecin conventionné secteur 1 appliquera un tarif de 25 € par consultation, qui correspond à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
  • Le médecin conventionné adhérant à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam): il pratique des dépassements d’honoraires modérés mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin secteur 1.
  • Le médecin conventionné de secteur 2 : il peut appliquer des honoraires dits « libres », mais qu’il doit fixer avec tact et mesure. La base de remboursement est inférieure à celle d’un médecin secteur 1. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuelle prendre en charge toute ou partie du dépassement.

Prix de la consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Médecin généraliste secteur 1

25 €

25 €

70 %

17,5 € - 1 € participation forfaitaire = 16,5 €

Médecin généraliste Optam

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

70 €

17,5 € - 1 € participation forfaitaire = 16,5 €

Médecin généraliste secteur 2

Honoraires libres

23 €

70 %

16,1 € - 1 € participation forfaitaire = 15,1 €

La participation forfaitaire de la Sécurité sociale de 1 € reste toujours à la charge de l’assuré. Mise en place par la Sécurité sociale, ce dispositif vise à limiter la consommation d’actes médicaux par les assurés. Les mutuelles n’ont donc pas la possibilité de le rembourser. Pour les consultations d’enfants et de mineurs de moins de 18 ans, la participation forfaitaire ne s’applique pas.

Remboursement des consultations de médecin par la Sécurité sociale

L’Assurance maladie suggère de déclarer un médecin traitant afin d’améliorer le suivi médical des assurés et de leur permettre de bénéficier de meilleurs remboursements. Pour les enfants de moins de 16 ans, une déclaration de médecin traitant doit être faite auprès de l’Assurance maladie, dans l’intérêt du suivi médical de l’enfant. L’absence de déclaration n’entraine pas une diminution des remboursements.

Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné, votre médecin traitant peut vous adresser vers un spécialiste, en fonction de votre état de santé. Ce médecin spécialiste est alors appelé « médecin correspondant ». Après avoir établi un bilan et un diagnostic, son rôle est de donner un avis de spécialiste et mettre en place un « protocole » pouvant contenir des traitements, des soins ou des examens.

Vous pouvez également consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant. On dit alors que vous consultez hors du parcours de soins coordonné : le remboursement de la Sécurité sociale sera moindre. Au lieu d’être calculé sur 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, vous serez remboursé sur la base de 30 %.

Prix de la consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Spécialiste secteur 1 (hors parcours de soins)

35 €

25 €

30 %

7,5 € - 1 € participation forfaitaire = 6,5 €

Spécialiste secteur 1 (dans parcours de soins)

25 €

25 €

70 %

17,5 € - 1 € participation forfaitaire = 16,5 €

Certains spécialistes peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant. On parle alors de « consultations en accès direct spécifique », c’est le cas sou certaines conditions pour un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou neuropsychiatre et un stomatologue.

Autre condition pouvant influer sur votre remboursement, le mode de consultation : consulter un médecin à son cabinet ou en consultation à domicile est remboursé de la même manière, dans le cadre et hors du parcours de soins. Mais dans le cas de la visite à domicile, les déplacements sont facturés en plus de la consultation.

Si le médecin traitant estime que le déplacement à domicile est injustifié, il peut s’y opposer ou majorer le montant de ses honoraires. Dans ce cas, il n’y aura pas de remboursement possible par la Sécurité sociale.

Remboursement des consultations de médecin par la mutuelle santé

La différence entre le montant que vous avez réglé chez le médecin et le remboursement obligatoire de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur. Montant que la mutuelle, si vous en avez une, prendra en charge avec les dépassements d’honoraires, en fonction du niveau de remboursement de vos garanties. Ce niveau est exprimé en pourcentage et peut être, par exemple, de 100 %, 200 %, ou 350 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Pour un niveau de garanties « de base » ou « classique », les remboursements vont être calculés uniquement sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Utilisons un exemple. Admettons que votre consultation médicale vous coûte 30 € et que la base de remboursement (part prise en charge par la Sécurité sociale) soit de 25 €. L’Assurance maladie va rembourser 70 % de vos frais. 70 % de 25 € correspond à 17,50 €. L’assurance maladie vous rembourse donc cette somme. Intervient ensuite votre mutuelle, qui dans ce cas, vous rembourse 150 % de la BR. 150 % de 25 € correspond à 37,50 €, or la complémentaire santé ne peut pas excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, elle règle donc la différence restante, à savoir 12,50 € (30 € – 17,50 € = 12,50 €). Il vous restera 1 € de participation forfaitaire à régler.

Bien choisir sa mutuelle implique de bien connaître ses besoins et son budget. N’hésitez pas à vous rendre sur les comparateurs en ligne pour visualiser les offres et pouvoir choisir la meilleure. Réassurez-moi, courtier de mutuelle santé en ligne, vous propose son propre simulateur en ligne, 100 % indépendant, gratuit et anonyme. Grâce aux  informations que vous remplirez, vous trouverez à coup sûr la mutuelle idéale.

Le coût de la mutuelle santé

Le prix de votre mutuelle santé sera déterminé par les garanties et les niveaux de remboursements que vous allez choisir. Une mutuelle qui rembourse moins bien l’optique et le dentaire, ou qui ne propose pas le tiers payant, sera souvent moins chère, mais moins efficace en cas de dépense de santé importante.

Pour réduire le budget de votre mutuelle santé, vous devrez soit renoncer à certains niveaux de couverture (voire à des garantie), soit prendre le temps de comparer les offres entre elles. Notre équipe d'experts se tient à votre disposition par téléphone ou en ligne, n'hésitez pas à les solliciter.

Les démarches pour se faire rembourser

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’aurez aucune démarche à effectuer pour être remboursé.  Dans ce cas-là, lorsque vous donnez votre carte vitale, la Sécurité sociale procède directement au remboursement de la part obligatoire. Ensuite elle transmet par télétransmission l’information à votre mutuelle. Seuls les dépassements d’honoraires non remboursés par votre mutuelle resteront à votre charge. Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, vous devrez faire l’avance des frais, puis être remboursé par la Sécurité sociale puis votre mutuelle. 

Parfois, lorsque vous oubliez votre carte vitale par exemple, le professionnel de santé vous remettra une feuille de soins. Il vous faudra la compléter, la signer, puis l’envoyer à la Sécurité sociale. Celle-ci vous remboursera la part obligatoire, puis enverra les informations par télétransmission à votre mutuelle pour qu’elle procède au remboursement complémentaire.

Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale (ostéopathe par exemple), il vous faudra demander une facture au moment du paiement. Cette facture devra être envoyée à votre complémentaire santé directement (sans passer par la Sécurité sociale, puisque celle-ci ne rembourse rien sur ce type de prestations). Si votre contrat le prévoit, vous serez alors remboursé uniquement par votre mutuelle de tout ou partie des frais payés.