Consultations : Calculer le remboursement Sécurité Sociale et de la mutuelle

Vos informations

Votre catégorie de prestation

Votre type de prestation

Médecin généraliste - Tarif moyen : 25€

Avis de l'expert: 

Si votre médecin traitant est indisponible, vous pourrez être remboursé normalement en consultant son remplaçant habituel. Il conviendra simplement de cocher la case Medecin traitant remplacé sur votre feuille de soin. En revanche, si vous n’avez pas de médecin traitant, ou que vous décidez de consulter un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, alors vous serez moins bien remboursé par l’Assurance Maladie.

Remboursement À votre charge

Remboursement de la sécurité sociale

Sécurité sociale

16.5€

Reste à payer

8.5€
8.5 €
Generali logo
Formule INITIAL Plus Niveau 6

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
SwissLife logo
Formule SILVER CONFORT

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule INITIAL Plus Niveau 5

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule INITIAL Plus Niveau 4

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule INITIAL Plus Niveau 3

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule Sérénité NS7

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule Sérénité NS6

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule Sérénité NS5

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule Sérénité NS4

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Generali logo
Formule Sérénité NS3

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
SwissLife logo
Formule SILVER PRIVILÈGE

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
SwissLife logo
Formule SILVER ESSENTIEL

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
SwissLife logo
Formule SILVER ECO

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
CNP logo
Formule PREMIUM PLUS

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
CNP logo
Formule PREMIUM

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
CNP logo
Formule OPTIMUM PLUS

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
CNP logo
Formule OPTIMUM

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Sérénis logo
Formule MEDIUM +

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Sérénis logo
Formule MEDIUM

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Sérénis logo
Formule ECO OD+

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

8.5€

Reste à payer

0€
0 €
Sérénis logo
Formule ECO O+

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €
Generali logo
Formule Sérénité NS1

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €
Generali logo
Formule Sérénité NS2

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €
SwissLife logo
Formule SILVER BUDGET

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €
Generali logo
Formule INITIAL Plus Niveau 1

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €
Generali logo
Formule INITIAL Plus Niveau 2

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €
Sérénis logo
Formule ECO +

Sécurité sociale

16.5€

Mutuelle

7.5€

Reste à payer

1€
1 €

Nos précisions sur les tarifs en fonction de votre situation

Le tarif de votre opération peut varier selon plusieurs critères. Entre les montants conventionnés secteur 1 et les honoraires libres, difficile de s’y retrouver. Nous vous donnons quelques indications sur les tarifs pratiqués en fonction de votre situation et de vos critères.

Praticien
Type de consultation Tarif moyen* (semaine) Tarif moyen* (dimanche)
Domicile du patient 34 € 38 €
Visite dans un cabinet 30 € 34 €
Hôpital, CHU, centre de soins 25 € 25 €

*Tarif moyen constaté auprès des différentes CPAM pour une consultation avec ordonnance du médecin traitant.

Grâce à nos offres, bénéficiez de Santéclair : un réseau de santé unique et près de chez vous.
Tarifs privilégiés et services préférentiels

15 à 40% moins cher

Profitez des tarifs privilégiés et services préférentiels.

Professionnels de santé engagés

Qualité

Les professionnels de santé se sont engagés sur de bonnes pratiques.

Pas d'avance de frais pour la part complémentaire

Tiers payant

Vous n'aurez pas à avancer les frais pour la part complémentaire.

7400 professionnels de santé en France sont partenaires du réseau Santéclair

Pour bien choisir sa mutuelle santé (ou complémentaire santé), il faut comprendre comment fonctionnent les remboursements. Qu’ils soient effectués par la Sécurité sociale pour la part obligatoire ou par la mutuelle facultative pour la part complémentaire, il est toujours compliqué d’y voir clair dans nos remboursements.
Nous vous proposons de vous expliquer comment fonctionnent vos remboursements médicaux. 

Le coût d’une consultation chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, peut être différent en fonction de la discipline qu’il pratique et de son statut (conventionné ou non). 

Un médecin (que ce soit votre médecin traitant ou non) peut donc pratiquer des tarifs différents selon son statut. On distingue trois catégories de médecins :

  • Le médecin conventionné de secteur 1:  il applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Un médecin conventionné secteur 1 appliquera un tarif de 25 € par consultation, qui correspond à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
  • Le médecin conventionné adhérant à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam): il pratique des dépassements d’honoraires modérés. Mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin secteur 1.
  • Le médecin conventionné de secteur 2 : il peut appliquer des honoraires dits « libres », mais qu’il doit fixer avec tact et mesure. La base de remboursement est inférieure à celle d’un médecin secteur 1. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuelle prendre en charge toute ou partie du dépassement.

En fonction du secteur d’activité de votre médecin, les remboursements diffèrent :

Prix de la consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Médecin généraliste secteur 1

25 €

25 €

70 %

17,5 € - 1 € participation forfaitaire = 16,5 €

Médecin généraliste Optam

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

70 €

17,5 € - 1 € participation forfaitaire = 16,5 €

Médecin généraliste secteur 2

Honoraires libres

23 €

70 %

16,1 € - 1 € participation forfaitaire = 15,1 €

La participation forfaitaire de la Sécurité sociale de 1 € reste toujours à la charge de l’assuré. Mise en place par la Sécurité sociale, ce dispositif vise à limiter la consommation d’actes médicaux par les assurés. Les mutuelles n’ont donc pas la possibilité de le rembourser.

Pour les consultations d’enfants et de mineurs de moins de 18 ans, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas.

Remboursement des consultations de médecin par la Sécurité sociale

Ces paramètres vont vous permettre de savoir combien vous allez payer votre consultation et combien vous serez remboursé.

Le parcours de soins coordonné

Vos remboursements peuvent être différents selon que vous respectez le parcours de soins coordonné ou non. Il s’agit d’un dispositif nécessitant la dénomination d’un médecin traitant.  

L’Assurance maladie suggère donc de déclarer un médecin traitant, ceci afin d’améliorer le suivi médical des assurés (plus durable et plus personnalisé car tenant compte des antécédents par exemple) et de leur permettre de bénéficier de meilleurs remboursements. 

Pour les enfants (moins de 16 ans), une déclaration de médecin traitant doit être faite auprès de l’Assurance maladie, dans l’intérêt du suivi médical de l’enfant. L’absence de déclaration n’entraine pas une diminution des remboursements.

Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné, votre médecin traitant peut vous adresser vers un spécialiste, en fonction de votre état de santé. Ce médecin spécialiste est alors appelé « médecin correspondant ». Après avoir établi un bilan et un diagnostic, son rôle est de donner un avis de spécialiste et mettre en place un « protocole » pouvant contenir des traitements, des soins ou des examens. Cette visite peut être ponctuelle, si votre médecin traitant souhaite un avis de spécialiste, ou peut nécessiter un suivi régulier dans le cas du suivi d’une pathologie.

Vous pouvez également consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant. On dit alors que vous consultez hors du parcours de soins coordonné : le remboursement de la Sécurité sociale sera moindre. Au lieu d’être calculé sur 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, vous serez remboursé sur la base de 30 %.

Prix de la consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Spécialiste secteur 1 (hors parcours de soins)

35 €

25 €

30 %

7,5 € - 1 € participation forfaitaire = 6,5 €

Spécialiste secteur 1 (dans parcours de soins)

25 €

25 €

70 %

17,5 € - 1 € participation forfaitaire = 16,5 €

Spécialiste secteur 2 (hors parcours de soins)

Honoraires libres

23 €

30 %

6,9 € - 1 € participation forfaitaire = 5,9 €

Spécialiste secteur 2 (dans parcours de soins)

Honoraires libres

23 €

70 %

16,1 € - 1 € participation forfaitaire = 15,1 €

Certains spécialistes peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant, et donc sont sans incidence sur vos remboursements, on parle alors de « consultations en accès direct spécifique », c’est le cas pour :

  • Un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse.
  • Un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
  • Un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous êtes un jeune qui avez entre 16 et 25 ans.
  • Un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

En dehors de ces cas, vous devrez être orienté par votre médecin traitant pour bénéficier de meilleurs remboursements.​

Si vous respectez le parcours de soins, vos remboursements seront donc calculés sur 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce remboursement constitue la part obligatoire du remboursement par la Sécurité sociale.

Le mode de consultation du médecin

Autre condition pouvant influer sur votre remboursement, le mode de consultation : consulter un médecin à son cabinet ou en consultation à domicile est remboursé de la même manière, dans le cadre et hors du parcours de soins. Mais dans le cas de la visite à domicile, les déplacements sont facturés en plus de la consultation.
Ces frais de déplacements varient en fonction des horaires de consultation :

Horaires du déplacement

Montant de la majoration

Déplacement du médecin en semaine

De 8h à 20h

10 €

Déplacement du médecin le WE ou jours fériés

De 8h à 20h

22,6 €

Déplacement du médecin de nuit

De 20h à 00h et de 6h à 8h

38,5 €

Déplacement du médecin de nuit

De 00h à 6h

43,5 €

Si le médecin traitant estime que le déplacement à domicile est injustifié, il peut s’y opposer ou majorer le montant de ses honoraires. Dans ce cas, il n’y aura pas de remboursement possible par la Sécurité sociale.

Remboursement des consultations de médecin par la mutuelle santé

La différence entre le montant que vous avez réglé chez le médecin et le remboursement obligatoire de la Sécurité sociale (niveau 1) s’appelle le ticket modérateur (niveau 2), montant que la mutuelle, si vous en avez une, prendra en charge avec les dépassements d’honoraires, en fonction du niveau de remboursement de vos garanties.

Pour rappel, les mutuelles n’ont donc pas la possibilité de le rembourser la participation forfaitaire de 1 €.

Les dépassements d’honoraires et le contrat d’accès aux soins (CAS)

Dans le cadre des remboursements des frais de santé, vous serez remboursé par la Sécurité sociale (pour la part obligatoire), puis par votre mutuelle. Il peut ensuite subsister un reste à charge, nommé « dépassement d’honoraires ». Ces derniers ne pourront être pris en charge que par une mutuelle. En effet, ces dépassements ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Celle-ci rembourse les soins médicaux uniquement à hauteur de 70 % du tarif fixé par la Sécurité sociale, dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné. 

Les dépassements d’honoraires ne peuvent intervenir que si votre médecin pratique des honoraires libres, c’est-à-dire qu’il facture sa consultation plus cher que le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, les médecins du secteur 1 ne sont pas concernés car aucun dépassement d’honoraire ne peut être facturé : ils s’engagent à respecter le tarif fixé par la Sécurité sociale.

Pour les remboursements des autres médecins, la Sécurité sociale a mis en place le contrat d’accès aux soins (CAS). Celui-ci prévoit la limitation de prise en charge des dépassements d’honoraires par les mutuelles.

Les mutuelles dites « responsables et solidaires » doivent limiter le remboursement des dépassements d’honoraires, sinon elles perdraient les avantages fiscaux liés à ce label et devraient facturer des taxes supplémentaires aux assurés.
Ainsi, les mutuelles dites « responsables » peuvent rembourser au maximum (ce tarif était plus élevé mais a été abaissé en 2017) :

  • 46 € pour un généraliste.
  • 50 € pour un spécialiste.
  • 79 € pour un psychiatre.
  • 98 € pour un cardiologue.

Les niveaux de remboursement des garanties de la mutuelle santé

Comme toute mutuelle, le niveau de garantie que vous avez choisi va déterminer les montants de vos remboursements. Ainsi, votre mutuelle santé peut alors prendre en charge tout ou une partie de l’éventuel dépassement d’honoraires, selon le niveau de garanties que vous avez choisi. Ce niveau est exprimé en pourcentage et peut être, par exemple, de 100 %, 200 %, ou 350 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Pour un niveau de garanties « de base » ou « classique », les remboursements vont être calculés uniquement sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, pour un généraliste par exemple :

Taux et base de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Montant remboursé par la mutuelle (ticket modérateur)

Somme restant à votre charge

Médecin généraliste secteur 1 (25 €)

70 % de 25 €

16,5 €

7,5 €

1 € participation forfaitaire

Médecin généraliste Optam (exemple : 28 €)

70 % de 25 €

16,5 €

7,5 €

1 € participation forfaitaire + 3 € dépassement honoraires

Médecin généraliste secteur 2 (exemple : 35 €)

70 % de 23 €

15,1 €

6,9 €

1 € participation forfaitaire + 12 € dépassement honoraires

Si le niveau de remboursement est de 200 %, la prise en charge maximum de la mutuelle sera 2 fois celui de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les remboursements pourraient être les suivants :

Taux et base de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Montant maximum remboursé par la mutuelle

Somme restant à votre charge

Médecin généraliste secteur 1 (25 €)

70 % de 25 €

16,5 €

7,5 €

1 € participation forfaitaire

Médecin généraliste secteur 2 (exemple : 55 €)

70 % de 23 €

15,1 €

46 €

1 € participation forfaitaire

Les taux remboursements sont identiques pour les enfants (moins de 16 ans), mais les bases de remboursements sont plus élevées et varient en fonction de l’âge de l’enfant.
Pour rappel, les consultations d’enfants et de mineurs de moins de 18 ans, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas.
Voici un exemple de remboursements possibles :

Prix de la consultation et base de remboursement

Montant remboursé par la Sécurité sociale

Montant minimum remboursé par la mutuelle

Reste à charge ou remboursement par mutuelle

Médecin généraliste secteur 1 (- de 6 ans)

30 € (base remboursement : 30 €)

21 €

9 €

0 €

Médecin généraliste secteur 1 (6 à 16 ans)

25 € (base remboursement : 25 €)

17,5 €

7,5 €

0 €

Médecin généraliste secteur 2 (- de 6 ans)

40 € (base remboursement : 28 €)

19,6 €

8,4 €

12 €

Médecin généraliste secteur 2 (6 à 16 ans)

40 € (base remboursement : 23 €)

16,1 €

6,9 €

17 €

Choisir la meilleure mutuelle santé

Bien choisir sa mutuelle implique de bien connaître ses besoins et son budget. Pour connaître vos besoins, il vous suffit de faire le point sur vos dépenses de santé depuis les 6 derniers mois par exemple, ou sur l’année précédente : vous verrez ainsi quels postes de santé vous sont nécessaires. Cependant, le remboursement de l’hospitalisation est toujours un poste important à garantir, même si aucune dépense n’a été effectué l’année précédente.
Ensuite, étudiez votre budget. Combien pouvez-vous destiner à votre mutuelle tous les mois ? Quand vous avez statué ces informations, vous êtes prêt à comparer les offres.

N’hésitez pas à vous rendre sur les comparateurs en ligne pour visualiser les offres et pouvoir choisir la meilleure. Réassurez-moi, courtier de mutuelle santé en ligne, vous propose son propre simulateur en ligne, 100 % indépendant, gratuit et anonyme. Grâce aux  informations que vous remplirez (une seule fois pour avoir accès à l’ensemble des devis), vous trouverez à coup sûr la mutuelle idéale, c’est à dire celle qui vous couvre suffisamment sur tous les postes de dépense de santé, et ce au moindre coût. 

Le coût de la mutuelle santé

Le prix de votre mutuelle santé sera déterminé par les garanties et les niveaux de remboursements que vous allez choisir. Il ne faut surtout pas hésiter à comparer les mutuelles entre elles. Un comparateur vous permet de visualiser plusieurs offres en même temps, de manière à pouvoir comparer les postes de santé. Une mutuelle qui rembourse moins bien l’optique et le dentaire, ou qui ne propose pas le tiers payant, sera souvent moins chère, mais moins efficace en cas de dépense de santé importante.

Les questions que vous devez vous poser, concernant le coût de votre complémentaires santé, sont :

  • Est-ce que je peux me passer de cette couverture sur tel ou tel poste de santé (dentaire, optique, médecine douce…) ?
  • Est-ce réellement nécessaire (l’hospitalisation est, de notre point de vue, un poste primordial) ?
  • Si je ne souscris pas cette garantie, je vais économiser x € par mois de cotisation à la mutuelle, mais combien vais-je devoir payer moi-même quand j’en aurais besoin ?

Pour réduire le budget de votre mutuelle santé, vous devrez soit renoncer à certains niveaux de couverture (voire à des garantie), soit prendre le temps de comparer les offres entre elles. Notre équipe d'experts se tient à votre disposition par téléphone ou en ligne, n'hésitez pas à les solliciter.

Les démarches pour se faire rembourser

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’aurez aucune démarche à effectuer pour être remboursé.  Dans ce cas-là, lorsque vous donnez votre carte vitale, la Sécurité sociale procède directement au remboursement de la part obligatoire. Ensuite elle transmet par télétransmission l’information à votre mutuelle. Seuls les dépassements d’honoraires non remboursés par votre mutuelle resteront à votre charge.

Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, vous devrez faire l’avance des frais, puis être remboursé par la Sécurité sociale puis votre mutuelle. La télétransmission vous permet de n’envoyer aucun document. Tout se fait par voie informatique directement, entre la Sécurité sociale et votre mutuelle santé.

Parfois, lorsque vous oubliez votre carte vitale par exemple, le professionnel de santé vous remettra une feuille de soins. Il vous faudra la compléter, la signer, puis l’envoyer à la Sécurité sociale (éventuellement avec une ordonnance). La Sécurité sociale remboursera la part obligatoire, puis enverra les informations par télétransmission à votre mutuelle pour que celle-ci procède au remboursement complémentaire.

Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale (ostéopathe par exemple), il vous faudra demander une facture au moment du paiement. Cette facture devra être envoyée à votre complémentaire santé directement (sans passer par la Sécurité sociale, puisque celle-ci ne rembourse rien sur ce type de prestations). Si votre contrat le prévoit, vous serez alors remboursé uniquement par votre mutuelle de tout ou partie des frais payés.