Calcul des remboursements de mutuelle


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Saviez-vous qu’il existe plusieurs « catégories » de médecins ? On distingue généralistes comme spécialistes selon leur « secteur » et le fait qu’ils soient conventionnés ou non. Ces points auront une incidence certaine, tant au niveau des honoraires pratiqués que du remboursement Sécu ou du reste à charge. Voyons ensemble ce qu’implique un médecin conventionné de secteur 2. Quels sont les tarifs pratiqués ? Quelle prise en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle ?

Que veut dire médecin conventionné de secteur 2 ? 

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 2 ? Pour répondre à cette question, il faut d’abord savoir que la plupart des médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialisés, signent une convention avec l’Assurance Maladie pour ce qui est de la fixation des tarifs de leurs actes et prestations. 

Mais un médecin conventionné de secteur 2, qu’est-ce que cela signifie ? Il s’agit tout simplement d’un praticien qui, à l’inverse d’un médecin de secteur 1, a le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires. Il n’est donc pas contraint par les tarifs de convention fixés par la Sécurité Sociale. 

Le tarif d’une consultation chez un médecin, dépend donc de 2 éléments : 

  • Du fait qu’il soit conventionné ou non / de son secteur (1, 2 ou 3), 
  • De son activité : généraliste, gynécologue, ophtalmologiste, anesthésiste… 

Ce qu’il faut également avoir en tête, c’est qu’un médecin conventionné de secteur 2 avec des honoraires libres peut, ou non, adhérer à l’Optam, c’est-à-dire la convention « option pratique tarifaire maitrisée » (l’ex « CAS » ou Contrat d’accès aux soins). Dans la négative, il pourra fixer des honoraires libres.  

Sachez qu’il y a aussi quelques (« rares ») médecins dits de secteur 3. Ceux-ci déterminent librement leurs honoraires et sont en général « encore » plus chers. Souvent, il s’agit de praticiens spécialisés dans des secteurs nécessitant de longues consultations (en psychiatrie par exemple).  

Médecin conventionné de secteur 2 : quel remboursement Sécu ? 

La prise en charge par l’Assurance Maladie des dépenses de santé engagées chez un praticien généraliste ou spécialisé est en général identique que le médecin soit de secteur 1 ou 2. Concrètement, la base ainsi que le taux de remboursement sont les mêmes. 

La prise en charge de la mutuelle sera quant à elle exprimée sur la base des tarifs de convention d’un praticien conventionné de secteur 1.

Par exemple, concernant un médecin généraliste de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, la base de remboursement Sécu est de 25 euros, et le taux de 70 %. Au total, ce seront 16,50 euros qui seront remboursés (du fait de la participation forfaitaire de 1 euro). 

Les choses sont différentes si le praticien n’a pas adhéré à l’Optam

BRRTauxRemboursement
Secteur 125 euros70 %16,50 euros, sur une consultation de 25 euros
Secteur 225 euros70 %16,50 euros, sur une consultation à honoraires libres
Secteur 2 sans adhésion à l’Optam23 euros70 %15,10 euros, sur une consultation à honoraires libres

Les bénéficiaires de la CMU-C ou les patients souffrant d’une ALD bénéficieront d’un taux de prise en charge réévalué à 100 % (des tarifs de convention). Cela, même chez un médecin conventionné de secteur 2. Les dépassements d’honoraires ne seront toutefois pas pris en charge.

Précisons enfin que le remboursement de la Sécurité Sociale sera moins bon en dehors du parcours de soins coordonné (si vous consultez un spécialiste sans être passé au préalable par votre médecin traitant par exemple). Certains praticiens spécialisés peuvent tout de même être consultés sans que la prise en charge ne soit impactée (comme un gynécologue pour un suivi de grossesse). 

Médecin secteur 2 : quel remboursement de la mutuelle ? 

Tous les contrats de mutuelle santé intègrent une garantie de prise en charge des frais médicaux. Les actes et prestations remboursés ainsi que les niveaux de prise en charge dépendront de la formule souscrite, ainsi que des éventuels options et renforts sélectionnés. 

Vous aurez donc droit à un remboursement, par votre mutuelle, d’une consultation chez un médecin conventionné de secteur 2. S’il pratique des dépassements d’honoraires, il est toutefois possible qu’un reste à charge subsiste après les remboursements Sécu et complémentaire. 

Pour éviter cela, il faudra bien choisir son contrat de mutuelle, afin de dénicher l’offre la mieux adaptée à vos besoins et à ceux de votre famille au meilleur prix. Réassurez-moi vous propose son comparateur de mutuelles santé en ligne. En quelques clics, il vous permet d’accéder à une sélection de devis personnalisés et parfaitement optimisés selon votre profil. 

Lorsque vous comparez des contrats, concentrez-vous – entre autres – sur les niveaux de remboursement conférés par chaque offre reçue. Ils sont exprimés en pourcentage des tarifs de convention de la Sécurité Sociale. Plus le taux est élevé, meilleur sera le remboursement, même en cas de dépassements d’honoraires. Attention toutefois : certaines formules d’entrée de gamme ne prennent pas ces derniers en charge. 

La CMU-C permet aux ménages ayant des ressources modestes de bénéficier d’une prise en charge complémentaire pour leurs frais de santé. Citons aussi l’ACS (l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) qui est une aide financière accessible, là encore, sous conditions de ressources.  

Quel est le tarif d’un médecin conventionné de secteur 2 ? 

Le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 varie d’un praticien à l’autre. Il en va de même pour un rdv chez un spécialiste. Pour ceux qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, le tarif de la consultation de base est de 30 euros. 

Rappelez-vous que le « prix » est librement fixé par chaque médecin conventionné de secteur 2. Ils n’ont pas à se calquer sur les tarifs de convention de la Sécurité Sociale. Les dépassements d’honoraires s’avèrent fréquents. 

Dans son annuaire de santé, Ameli recense toutes les informations nécessaires quant au secteur de chaque médecin.

Sachez aussi que le praticien se doit d’afficher clairement ses honoraires secteur 2 dans son cabinet. 

Au vu des honoraires pratiqués par certains médecins, mieux vaudra voir une bonne mutuelle santé pour ne pas se retrouver avec un reste à charge important. Certains médecins généralistes facturent par exemple leurs consultations une cinquantaine d’euros (parfois plus), là où le tarif de convention de la Sécurité Sociale est de 25 euros. 

N’oubliez pas enfin qu’un médecin non conventionné de secteur 3 sera très souvent plus cher encore, et que le remboursement de la Sécurité Sociale sera très résiduel. 

Quelle différence entre médecin de secteur 1 et de secteur 2 ? 

Un médecin conventionné de secteur 1 a signé une convention spécifique avec la Sécurité Sociale. En vertu de celle-ci, ses honoraires sont limités aux tarifs de convention fixés par l’Assurance Maladie. Les choses sont identiques pour un praticien spécialisé. 

La consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est par exemple de 25 euros. La Sécu remboursera à l’assuré social 70 % de ce montant.

Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que la Sécurité Sociale détermine, pour chaque type d’acte et de prestation pris en charge, un tarif de convention qui servira de base au remboursement. Pour rappel, le remboursement mutuelle sera également exprimé en fonction. 

À l’inverse du médecin de secteur 1, le praticien de secteur 2 a la liberté de pratiquer des dépassements d’honoraires. Le niveau de remboursement de la Sécu ne changera pas, mais le reste à charge pour le patient sera potentiellement plus important. 

Idéalement, mieux vaudra donc consulter, dans la mesure du possible, un médecin de secteur 1, qu’il s’agisse d’un généraliste ou d’un spécialiste. Si vous disposez toutefois d’une « bonne » mutuelle (c’est-à-dire d’une formule plutôt élevée, éventuellement agrémentée d’un renfort sur ce poste de dépenses), rien ne vous empêchera de préférer un médecin de secteur 2 s’il pratique des honoraires « raisonnables », puisque vous bénéficierez de bons remboursements.

Sachez qu’un médecin de secteur 1 a le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires dans certains cas très particuliers, en cas par exemple de consultation en dehors des horaires habituels du cabinet ou de visite à domicile. L’Assurance Maladie ne les prendra pas en charge, même s’il s’agit d’un praticien conventionné.