Calcul de vos remboursements de mutuelle santé

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Comment fonctionne notre simulateur de remboursement de mutuelle santé ?

Ce simulateur de remboursement de mutuelle vous permet de connaître rapidement le tarif d'une prestation de santé, ainsi que le montant du remboursement de la Sécurité sociale, celui de la mutuelle et la somme restant à votre charge. Pour cela, vous devrez :
  • renseigner votre date de naissance, votre régime d'Assurance maladie ainsi que votre code postal (tous ces éléments sont des critères qui définissent le coût de vos remboursements),
  • sélectionner la garantie de mutuelle concernée : soins dentaires, soins optiques, soins hospitaliers, consultations de médecins généralistes et spécialistes ou soins de médecine naturelle,
  • choisir la prestation dont vous souhaitez connaître le tarif ainsi que le montant des remboursements.
Le simulateur remboursement mutuelle estimera le coût moyen de la prestation sélectionnée ainsi que la part du remboursement de la Sécurité sociale obligatoire et celle de votre reste à charge (c'est à dire le montant que vous allez payer). En complément de ces informations, nous vous proposons de comparer des contrats de mutuelles indiquant les meilleurs remboursements parmi les 24 contrats de nos mutuelles santé partenaires. Grâce à cette comparaison rapide et anonyme des contrats, vous aurez accès au niveau de remboursement proposé par ces contrats de mutuelle, et connaitrez le prix restant à votre charge. Vous pourrez sélectionner le contrat mutuelle qui vous convient ou effectuer autant de simulations que nécessaire. Notre service est 100 % gratuit, et vous propose des outils de comparaison réactifs, des conseils en ligne et un accompagnement privilégié pour trouver la meilleure mutuelle santé.  

Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ?

La part remboursée par la Sécurité sociale correspond à un taux de la base de remboursement (BR). La base de remboursement, appelée également tarif de convention (TC), se compose de la part remboursée par la Sécurité sociale (niveau 1), de la participation forfaitaire et du ticket modérateur. Pour que le remboursement de la Sécurité sociale soit optimal, vous devez choisir un médecin traitant. Le fait de consulter votre médecin traitant pour vos consultations généralistes mais aussi pour être orienté vers des spécialistes s’appelle le parcours de soins coordonné. En respectant ce parcours de soins, vous bénéficiez de meilleurs taux de remboursement par la Sécurité sociale. Si vous consultez un médecin en dehors du parcours de soins, le taux de remboursement sera fortement diminué. La participation forfaitaire de la sécurité sociale et les franchises médicales resteront toujours à votre charge.  

Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle ?

Le remboursement de votre mutuelle intervient donc en second niveau, après le remboursement de la Sécurité sociale. Selon le respect ou non du parcours de soins coordonnées, vous serez remboursés différemment : ce dispositif vous impose de déclarer un médecin traitant. Son rôle est de d’assurer un suivi médical optimal pour vous, et de vous orienter vers des spécialistes ou d’autres professionnels de santé lorsque cela s’avère nécessaire. Si vous ne respectez pas le parcours de soins (en allant consulter un spécialiste sans être passé par votre médecin traitant par exemple), vos remboursements de Sécurité sociale seront alors amputés de 40%. En règle générale, les mutuelles ne remboursent pas la pénalité de 40% appliquée par la Sécurité sociale si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, surtout s'il s'agit d'une mutuelle "responsable", ce qui est le cas bien souvent. Comme les dispositions prises par les mutuelles santé à ce sujet ne sont pas clairement définies, il vous appartient de contacter la vôtre pour savoir si vos remboursements varient en fonction du parcours de soins coordonné. Les consultations des spécialistes suivants ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonné :
  • chirurgiens-dentistes,
  • sages-femmes,
  • auxiliaires médicaux,
  • laboratoires,
  • biologistes,
  • pharmaciens,
  • transporteurs sanitaires,
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
Comprendre le remboursement de la mutuelle est plus simple : elle rembourse le ticket modérateur (c'est à dire la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et le remboursement effectif de la Sécurité sociale), et les dépassements d’honoraires éventuels. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi pour votre contrat de mutuelle santé, vous serez plus ou moins bien remboursé du reste à charge. Exemple du remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste du secteur  1 (23 €) 
  • Dans le cadre du parcours de soins : 23 € (tarif de convention) x 70%  (taux de remboursement de la Sécurité sociale) – 1 € (frais de participation forfaitaire) = vous serez remboursé de 15,10 €
  • Hors parcours de soins : 23 x 30% – 1 € (frais de participation forfaitaire) = vous serez remboursé de 5,90 €
 

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

La Sécurité sociale rembourse le premier niveau, le second niveau est alors pris en charge par votre mutuelle. Pour calculer la prise en charge d'une mutuelle santé, il faut déduire des frais que vous avez réellement payés, le remboursement de la Sécurité sociale ainsi que la participation forfaitaire obligatoire, et appliquer le taux ou le montant du remboursement de la mutuelle (dans la limite des prestations et exclusions de garanties prévues à votre contrat). Vous pouvez simuler ces remboursements sur notre outil de calcul ci-dessus. La mutuelle rembourse la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et ce que vous avez réellement payé, différence que l'on appelle ticket modérateur. Le ticket modérateur tient donc compte de la différence entre la base de remboursement et le remboursement effectif de la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi pour votre contrat de mutuelle, vous serez plus ou moins bien remboursé sur le reste à charge. Il est possible également d'avoir une mutuelle santé avec tiers payant. Dans le cas où vous bénéficiez du tiers payant (c’est-à-dire l'avance de vos frais de santé par l’Assurance maladie), la Sécurité sociale règle l’intégralité des sommes dépensées. Ce dispositif est accessible à tous, mais notamment pour les patients disposant de faibles ressources. Il faut aussi que les praticiens disposent du matériel de télétransmission. C’est notamment le cas pour les médicaments, l’optique ou le dentaire. Pour les médicaments, bien souvent, la mutuelle règle directement le pharmacien, sans que vous ayez besoin d’avancer la somme. Pour l’optique et le dentaire, ce dispositif est soumis à une demande préalable (il s'agit de la demande d'entente préalable) auprès de votre mutuelle, car des plafonds existent souvent. Il vous suffit d’envoyer votre demande de tiers payant spécifique, accompagné du devis du professionnel de santé. La mutuelle vous répondra si oui ou non, le tiers payant est possible. Si oui, vous serez dispensés de l’avance des frais. Notre simulateur de remboursement vous permet d'obtenir une estimation des remboursements de vos frais de santé par votre mutuelle, selon le type de soins :  

Quels sont les différents types de remboursement proposés par les mutuelles ?

Le remboursement mutuelle en pourcentage (100 % BR, 200 % BR)

Les mutuelles indiquent des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, une mutuelle qui rembourse les consultations à 100 %, ne prendra pas en charge les éventuels dépassements d’honoraires au-delà de la base que la Sécurité sociale a fixée. Si votre mutuelle vous propose un remboursement de 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, alors vous serez mieux remboursé, voire intégralement, selon le type de soin. Bien sûr, plus le niveau de couverture est important, moins vous aurez de frais restant à votre charge. 1) Remboursement calculé sur la Base de Remboursement avec le remboursement par l’Assurance maladie inclus Exemple : consultation chez un médecin généraliste au tarif de 30 € avec remboursement 150 % de la base de remboursement, part de la Sécurité sociale incluse
  • Base de Remboursement (ou Tarif de Convention): 25 € (si parcours de soin coordonné respecté)
  • Part remboursée par l’Assurance maladie : 70 %, donc ici 17,50 €
  • Part remboursée par la mutuelle : 150 % de la BR (25 €) - remboursement de l’Assurance Maladie : 20 €. Cependant, la Complémentaire santé ne pouvant jamais excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, la mutuelle réglera 12,5 € à l’assuré.
  • Reste à charge pour l’adhérent = 1 € (participation forfaitaire)
2) Remboursement calculé sur la Base de Remboursement Exemple : consultation chez un médecin généraliste au tarif de 30 € avec remboursement 100 % de la Base de Remboursement.
  • Base de Remboursement (ou Tarif de Convention) : 25 € (si parcours de soin coordonné respecté)
  • Part remboursée par l’Assurance maladie : 70%, donc ici 17,50 €
  • Part remboursée par la mutuelle : 100 % de la BR (25 €) donc 25 €. Cependant, le remboursement sera à hauteur de 12,50 € car la mutuelle ne remboursera pas plus que le montant de la facture : il est illégal de faire des bénéfices sur ses remboursements médicaux.
  • Reste à charge pour l’adhérent = 1 € (participation forfaitaire)
3) Remboursement calculé sur le Ticket Modérateur Exemple : une consultation chez un médecin généraliste au tarif de 30 € avec remboursement 100% du Ticket Modérateur.
  • Base de Remboursement (ou Tarif de Convention) : 25 € (si parcours de soin coordonné respecté)
  • Part remboursée par l’Assurance maladie : 70 %, donc ici 17,50 €
  • Part remboursée par la mutuelle : 100 % du Ticket Modérateur donc 7,5 €.
  • Reste à charge pour l’adhérent = 6 € (participation forfaitaire de 1 € + montant non remboursé par la mutuelle)

Le remboursement mutuelle au forfait

Les mutuelles peuvent proposer un montant forfaitaire pour certaines de leurs garanties. C'est souvent le cas pour les garanties liées aux soins optiques ou aux soins dentaires - qui sont des postes de soins très onéreux - ou encore pour les actes hors nomenclature (c'est-à-dire non remboursés par la Sécurité sociale.En effet, certains remboursements par l’Assurance maladie sont trop faibles pour que la part de remboursement complémentaire par la mutuelle santé soit exprimée en pourcentage de ces remboursements. Cela signifie qu'une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, alors la mutuelle complétera ce dernier de ce montant forfaitaire, sans toutefois jamais dépasser le montant qu'aura réellement payé l'assuré. Il arrive que ces indemnisations exprimés en montants soient limités à un certain nombre dans l'année (par exemple, vous pourrez voir : " Remboursement psychologue à hauteur de 50 €/séance, limité à 4 séances par an et par bénéficiaire " ou encore " Remboursement de lunettes à hauteur de 350 € dont 150 € maximum pour la monture, limité à 1 paire par an et par bénéficiaire "). Exemple : si votre mutuelle indique le montant de 350 € pour une prothèse dentaire, cela signifie qu’elle vous remboursera ce montant après le remboursement de l’Assurance maladie, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €.

Le remboursement mutuelle en frais réels

Certaines mutuelles proposent des remboursements en frais réels. Contrairement au remboursement mutuelle en pourcentage ou en montant de la base de remboursement, la mutuelle en frais réels va rembourser la différence entre les frais que vous avez réellement engagés et le remboursement de la Sécurité sociale. Cela signifie que n’importe quel dépassement d’honoraire sera pris en charge. L’inconvénient de ce type de mutuelle est que, au vu du haut niveau de couverture qu’elle propose, la cotisation est généralement assez élevée.

Le remboursement mutuelle calculé sur le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)

Il s’agit d’un remboursement qui se base sur un pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). Ce plafond est recalculé tous les ans. En 2018, le plafond mensuel est à 3 311 €. Exemple : si votre mutuelle santé rembourse 10 % du PMSS 2018 pour un soin dentaire par exemple, alors vous serez remboursé d’un montant de 331,10 € - 1 € de participation forfaitaire.  

Comment obtenir ses remboursements de mutuelle santé ?

La prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d'honoraires par votre mutuelle se fait par télétransmission : lorsque la Sécurité sociale procède à un remboursement pour un de vos soins de santé, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Avec la télétransmission, les demandes de remboursement passent directement de l’Assurance maladie à votre complémentaire santé, sans que vous deviez interagir. Dans le cas ou la télétransmission n'aurait pas pu se faire, ou s'il s'agit d'un soin relativement onéreux lié aux garanties hospitalisation, soins d'optiques et soins dentaires, vous pourriez avoir besoin d'adresser une demande de remboursement à votre mutuelle, accompagnée de la feuille de soins que vous aura remise le professionnel de santé : Il est possible également d’avoir une mutuelle santé avec tiers payant. Dans le cas où vous bénéficiez du tiers payant, vous serez dispensé de l’avance des frais. C’est notamment le cas pour les médicaments : bien souvent, la mutuelle règle directement le pharmacien, sans que vous ayez besoin d’avancer la somme. Pour les garanties hospitalisation, soins d'optiques et soins dentaires, ce dispositif est souvent soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle.  

Les délais de remboursement de la mutuelle santé

Tout d’abord, sachez qu’aujourd’hui, avec les dispositifs dont nous bénéficions (tiers payant, télétransmission…) les remboursements de mutuelle sont beaucoup plus rapides qu’auparavant. De plus, les procédures sont allégées. Ainsi, concernant les remboursements de consultations de médecins généralistes et spécialistes, ils sont en général perçus dans les 5 jours après paiement de la Sécurité sociale. La prise en charge du ticket modérateur par votre mutuelle se fait par télétransmission. C’est pour cette raison que vous devez renseigner votre numéro de Sécurité sociale à votre mutuelle. Celle-ci est directement connectée à la Sécurité sociale. Ainsi lorsqu'elle procède à un remboursement pour vous, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Ce procédé a considérablement raccourci le délai de traitement des demandes de remboursements. Pour les remboursements des frais d'hospitalisation, des soins dentaires, des soins d'optiques et des implants, le professionnel de santé peut envoyer une demande d’entente préalable, c’est-à-dire qu’il envoie un devis pour savoir combien votre mutuelle prendra en charge. Dans les 24 à 48h, il aura la réponse. Si la mutuelle a donné son accord, vous ne paierez que les dépassements d'honnoraires, s’il y en a et s’il ne sont pas pris en charge par votre mutuelle.
  • Si le professionnel de santé pratique le tiers payant, le remboursement est alors directement adressé au professionnel de santé. Vous ne payez que les dépassements d'honoraires s’ils ne sont pas pris en charge par votre mutuelle.
  • S'il ne prévoit pas le tiers payant, il vous délivrera une facture à réception de votre paiement. La facture devra être adressée avec la feuille de soins à la Sécurité sociale, qui adressera par télétransmission votre demande de remboursement à votre mutuelle. Le remboursement de la mutuelle arrive en général sous une semaine, au maximum deux semaines après le remboursement de la Sécurité sociale.

Délai de remboursement mutuelle pour les lunettes et lentilles

L’opticien va envoyer une demande d’entente préalable. C’est-à-dire qu’il envoie un devis pour savoir combien prend en charge votre mutuelle. Dans les 24 à 48h, l’opticien à déjà la réponse. Si la mutuelle a donné son accord, vous ne paierez que le dépassement, s’il y en a. Si l’opticien ne pratique pas le tiers payant, vous devrez faire l’avance des frais puis envoyer la facture à la Sécurité sociale. Ensuite, la Sécurité sociale adressera par télétransmission les informations à votre mutuelle pour le complément. Le remboursement de la mutuelle arrive en général sous une semaine, au maximum deux semaines après le remboursement de la Sécurité sociale.

Délai de remboursement mutuelle pour les soins dentaires et implants

Le professionnel de santé peut mettre en place le même dispositif que l’opticien : le tiers payant. Le remboursement est alors directement adressé au professionnel de santé. Vous ne payez que le dépassement s’il n’est pas pris en charge par votre mutuelle. Si le dentiste ne prévoit pas le tiers payant, il vous délivrera une facture à réception de votre paiement. La facture devra être adressée avec la feuille de soins à la Sécurité sociale, qui adressera par télétransmission votre demande de remboursement à votre mutuelle. Les délais sont également d’environ une à deux semaines maximum.

Délai de remboursement mutuelle pour l'orthodontie

Les remboursements d’orthodontie par la mutuelle sont un peu à part, car ils nécessitent l’accord préalable de la Sécurité sociale. Les tarifs d’orthodontie sont libres, donc non gérés par la Sécurité sociale. Parfois, les tarifs peuvent s’envoler très vite, c’est pourquoi la Sécurité sociale impose de valider les tarifs proposés par l’orthodontiste avant d’accepter le remboursement. Le dentiste vous fournira des feuilles de soins, que vous devrez transmettre à la Sécurité sociale, qui procèdera à l’envoi par télétransmission à votre mutuelle santé. Les remboursements sont en général perçus dans les 15 jours après paiement de la Sécurité sociale.

Délai de remboursement mutuelle pour des soins non remboursés par la Sécurité sociale

C’est le cas des séances chez un psychologue indépendant. Certaines mutuelles santé proposent des options au contrat avec des forfaits personnalisés à ce sujet.  Attention car le nombre de consultation et le forfait de remboursement sont généralement plafonnés (exemple : 30 €/séance, avec un maximum de 3 séances par an et par bénéficiaire). Dans ces conditions, il vous faudra faire l’avance de la consultation puis envoyer la facture directement à votre mutuelle pour qu’elle procède au remboursement. Celui-ci est en général versé sur votre compte entre une à deux semaines après réception de votre facture. C'est le cas également pour le remboursement des consultations d'ostéopathie. La Sécurité sociale ne rembourse rien. C’est donc votre mutuelle santé qui, si les garanties de votre contrat le prévoient, prendront en charge tout ou partie de vos remboursements. Les mutuelles limitent souvent le nombre de consultations et le forfait de prise en charge. Par exemple, vous pourrez voir : "Remboursement ostéopathie à hauteur de 50 €/séance, limité à 5 séances par an et par bénéficiaire".

Comment réduire le délai de remboursement de la mutuelle ?

La Sécurité sociale met en place beaucoup de dispositifs pour améliorer les conditions de prises en charge de nos frais de santé. La télétransmission permet de réduire considérablement les délais de traitement de nos demandes de remboursements de soins. Avant, nous devions envoyer nos feuilles de soins pour chaque acte médical (consultation, analyses médicales, etc…) . Attendre le décompte de remboursement de la Sécurité sociale, envoyer les factures et les décomptes à notre mutuelle. Les temps d’attente, de transfert de courrier, de traitement, prolongeaient les délais souvent de plus d’une semaine. Avec la télétransmission, nos demandes de remboursement passent directement de l’Assurance maladie à notre complémentaire santé, sans que nous devions interagir. Le tiers payant est également un moyen de raccourcir les délais puisque le professionnel de santé est réglé directement par la mutuelle et la Sécurité sociale. Ce système vous évite, en outre, de faire l’avance de frais. Si vous pensez que votre mutuelle actuelle ne propose pas l’ensemble de ces services, ou que vos délais de remboursements sont trop longs, il vous suffit de comparer les offres de plusieurs assureurs. Vous pourrez alors changer de mutuelle pour trouver celle qui vous convient le mieux.  

Comment choisir son contrat de complémentaire santé ?

Assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire santé ?

Le but de l’assurance santé et de la mutuelle santé est le même : rembourser tout ou partie des frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. La différence tient simplement dans leurs statuts:
  • La société d’assurance santé qui a vendu le contrat est régie par le Code des assurances : ce sont des sociétés privées à but lucratif.
  • À l'inverse, une mutuelle santé (ou société d’assurance mutuelle) est régie par le Code de la mutualité, et est à but non lucratif : son fonctionnement repose sur la solidarité des cotisations, c’est-à-dire que ce sont les adhérents, par leurs cotisations, qui financent la couverture santé.
  • Une complémentaire santé est simplement un contrat d’assurance santé.

Assurance individuelle ou mutuelle collective d'entreprise ?

  • Depuis le 1er janvier 2016 (loi ANI), toutes les entreprises doivent obligatoirement mettre en place d’une mutuelle d’entreprise au bénéfice de leurs employés, et ce indépendamment de leurs tailles, de leurs structures juridiques ou de leurs domaines d’activité. Les employeurs sont tenus de s’acquitter d’au moins 50% des frais de cotisation, la part restant à la charge du salarié étant déduite directement sur son bulletin de salaire. Souscrire à la mutuelle collective est obligatoire sauf dans quelques cas exceptionnels.
  • La mutuelle santé individuelle s’adresse à ceux qui ne bénéficient pas d’une complémentaire santé de leur entreprise. Souscrire une mutuelle individuelle est un choix, c’est donc facultatif, bien qu’extrêmement conseillé, étant donné le montant de certaines dépenses de santé en France... Il s’agit d’un contrat que vous souscrivez directement auprès de l’assureur ou de la mutuelle. Les garanties peuvent être étendues aux enfants et au conjoint, ce sont les ayant-droits.

Contrat de mutuelle santé solidaire et responsable

Une mutuelle peut être responsable et solidaire :
  • Un contrat est « solidaire » lorsque l’assureur ne prévoit pas de questionnaire médical à la souscription et que les cotisations ne sont pas impactées par la santé de l’assuré.
  • Il est dit « responsable » lorsqu’il plafonne ses indemnisations sur les soins optiques et sur les consultations de médecins qui n’ont pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire modéré.

Les conditions du contrat de mutuelle santé

Vous devrez être attentif à plusieurs critères afin de bénéficier du meilleur remboursement de vos soins de santé :  

Réduire le prix des frais de santé grâce à une surcomplémentaire santé

Les remboursements de frais de santé s’organisent sur 3 niveaux :
  • Le premier niveau correspond au remboursement de la Sécurité sociale, c’est à dire ce que vous percevez par votre Assurance maladie.
  • Le second niveau correspond à la prise en charge des frais de santé par la mutuelle santé.
  • Selon le choix de votre mutuelle, des garanties et de leurs niveaux, certains frais de santé peuvent alors rester à votre charge. La surcomplémentaire santé intervient alors en troisième niveau, pour compléter vos remboursements, dans le but de n'avoir aucun reste à charge.
Une mutuelle individuelle peut être souscrite en complément d’une mutuelle collective : pour les salariés qui bénéficient d’une couverture mutuelle obligatoire, il s’agit souvent d’un bon compromis. Si vous estimez que les garanties du contrat mutuelle de votre entreprise sont trop faibles, vous pouvez souscrire une deuxième mutuelle, en votre nom et de manière individuelle. Ainsi, après le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle collective, vous devrez récolter les décomptes de remboursements de ces deux organismes et les envoyer avec la facture acquittée à la mutuelle individuelle. Cette dernière pourra alors compléter les deux premiers remboursements. Notamment sur les postes optiques et dentaires, les salariés souscrivent une surcomplémentaire pour améliorer les remboursements.