Calcul des remboursements de mutuelle


Calcul de vos remboursements de mutuelle santé

Fonctionnement de notre simulateur de remboursement de mutuelle

Notre simulateur de remboursement de mutuelle vous permet de connaître rapidement le tarif d’une prestation de santé, le montant du remboursement de la Sécurité sociale, ainsi que celui de la mutuelle et la somme restant à votre charge. En l’utilisant, vous devrez :

  • Renseigner votre date de naissance, votre régime d’Assurance maladie ainsi que votre code postal.
  • Sélectionner la garantie de mutuelle concernée : soins dentaires, soins optiques, soins hospitaliers, consultations de médecins généralistes et spécialistes ou soins de médecine naturelle.
  • Choisir la prestation dont vous souhaitez connaître le tarif ainsi que le montant des remboursements.

Le simulateur remboursement mutuelle estimera le coût moyen de la prestation sélectionnée ainsi que la part du remboursement de la Sécurité sociale obligatoire et celle restant à votre charge.

En complément, nous vous proposons de comparer des contrats de mutuelles indiquant les meilleurs remboursements parmi plusieurs contrats de mutuelles partenaires. Grâce à cette comparaison rapide et anonyme, vous aurez accès au niveau de remboursement proposé par ces contrats de mutuelle et connaitrez le prix restant à votre charge. Vous pourrez sélectionner le contrat qui vous convient ou effectuer autant de simulations que nécessaire. Notre service est 100 % gratuit et vous propose des conseils en ligne et un accompagnement privilégié pour trouver la meilleure mutuelle santé.

Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle ?

Le remboursement de votre mutuelle intervient en second niveau, après le remboursement de la Sécurité sociale. La mutuelle rembourse la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et ce que vous avez réellement payé. Cette différence est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi pour votre contrat de mutuelle, vous serez plus ou moins bien remboursé sur le reste à charge.

Si vous bénéficiez d’une carte de tiers payant, délivrée par votre mutuelle, le professionnel de santé saura immédiatement le montant du remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Pas d’avance de frais, vous n’aurez plus qu’à payer la partie restant à votre charge. Pour l’optique et le dentaire, ce dispositif est tout de même soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle, car des plafonds existent souvent. Il vous suffit d’envoyer votre demande de tiers payant, accompagnée du devis du professionnel de santé. La mutuelle vous répondra si oui ou non, le tiers payant est possible. Si oui, vous serez dispensés de l’avance des frais.

Calculer le remboursement de la complémentaire santé

Le remboursement pratiqué par la mutuelle santé s’exprime généralement en pourcentage. Dans ce cas, le calcul s’articule autour de la Base de remboursement (BR). Cependant, il existe plusieurs manières de calculer le remboursement des mutuelles.

Remboursement de la Mutuelle en pourcentage

Les mutuelles indiquent des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, une mutuelle qui rembourse les consultations à 100 %, ne prendra pas en charge les éventuels dépassements d’honoraires au-delà de la base que la Sécurité sociale a fixée. Si votre mutuelle vous propose un remboursement de 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, alors vous serez mieux remboursé, voire intégralement, selon le type de soin. Bien sûr, plus le niveau de couverture est important, moins vous aurez de frais restant à votre charge.

Utilisons un exemple. Admettons que votre consultation médicale vous coûte 30 € et que la base de remboursement (part prise en charge par la Sécurité sociale) soit de 25 €. L’Assurance maladie va rembourser 70 % de vos frais. 70 % de 25 € correspond à 17,50 €. L’assurance maladie vous rembourse donc cette somme. Intervient ensuite votre mutuelle, qui dans ce cas, vous rembourse 150 % de la BR. 150 % de 25 € correspond à 37,50 €, or la complémentaire santé ne peut pas excéder le montant de la facture réglée par l’adhérent, elle règle donc la différence restante, à savoir 12,50 € (30 € – 17,50 € = 12,50 €). Il vous restera 1 € de participation forfaitaire à régler.

Remboursement calculé sur le Ticket modérateur

Votre consultation chez le médecin coûte 30 €. La BR étant fixée à 25 €, l’Assurance maladie vous rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 €. Il reste donc 7,50 € à régler (25 € – 17,50 € = 7,50 €), c’est le Ticket modérateur. La mutuelle peut alors tout simplement établir son remboursement sur ce ticket modérateur en le remboursant à 100 %. La mutuelle prend donc à sa charge 7,50 €. Reste à votre charge 6 € : 30 € de consultation – 17,50 € de l’Assurance maladie – 7,50 € de votre mutuelle = 5 € + 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement calculé sur le PMSS

Il s’agit d’un remboursement qui se base sur un pourcentage du Plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS). Ce plafond est recalculé tous les ans. En 2019, le plafond mensuel est à 3 377 €. Ainsi, si votre mutuelle santé rembourse 10 % du PMSS 2019 pour un soin dentaire par exemple, alors vous serez remboursé d’un montant de 337,70 €, moins 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement au forfait

Certaines garanties sont exprimées en forfait, souvent pour les postes de soins dentaires et optiques, ou encore pour les actes hors nomenclature (non remboursés par l’Assurance maladie). En effet, certains remboursements par l’Assurance maladie sont trop faibles pour que la part de remboursement complémentaire par la mutuelle santé soit exprimée en pourcentage de ces remboursements. Si votre mutuelle indique donc un montant de 350 € pour une prothèse dentaire, cela signifie qu’elle vous remboursera ce montant après le remboursement de l’Assurance maladie, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €.

Remboursement aux frais réels

Cette méthode de remboursement est généralement applicable pour les contrats de mutuelle santé “haut de gamme”. Dans ce cas la mutuelle vous remboursera à hauteur des frais engagés, toujours après le remboursement de l’Assurance maladie. Ces contrats sont souvent plus onéreux que ceux des mutuelles “de base” ou “intermédiaire”, car ce type de remboursement est bien évidemment le plus avantageux pour l’assuré. Ainsi, si vous avez réglé 465 € pour un acte optique et que l’Assurance maladie vous a remboursé 121 €, votre mutuelle santé complètera la différence, soit 344 €, moins 1 € de participation forfaitaire.

Comment obtenir ses remboursements de mutuelle ?

La prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires par votre mutuelle se fait par télétransmission. Lorsque la Sécurité sociale procède à un remboursement pour un de vos soins de santé, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Avec la télétransmission, les demandes de remboursement passent directement de l’Assurance maladie à votre complémentaire santé, sans que vous deviez interagir.

Si la télétransmission est impossible, ou s’il s’agit d’un soin relativement onéreux, vous pourriez avoir besoin d’adresser une demande de remboursement à votre mutuelle, accompagnée de la feuille de soins que vous aura remise le professionnel de santé.

Lettre type de demande de remboursement de la Mutuelle

Comme vu précédemment, il est possible d’avoir une mutuelle santé avec tiers payant. Vous serez alors dispensé de l’avance des frais. C’est notamment le cas pour les médicaments : bien souvent, la mutuelle règle directement le pharmacien, sans que vous ayez besoin d’avancer la somme. Pour les garanties hospitalisation, soins d’optiques et soins dentaires, ce dispositif est souvent soumis à une demande préalable auprès de votre mutuelle.

Les délais de remboursement de la mutuelle santé

Avec les dispositifs dont nous bénéficions aujourd’hui (tiers payant et télétransmission), les remboursements de mutuelle sont beaucoup plus rapides qu’auparavant. De plus, les procédures se sont allégées. Ainsi, concernant les remboursements de consultations de médecins généralistes et spécialistes, ils sont en général perçus dans les 5 jours après paiement de la Sécurité sociale.

La prise en charge du ticket modérateur par votre mutuelle se fait par télétransmission. C’est pour cela que vous devez renseigner votre numéro de Sécurité sociale à votre mutuelle. Ainsi lorsqu’elle procède à un remboursement pour vous, elle envoie directement la demande complémentaire à votre mutuelle. Ce procédé a considérablement raccourci le délai de traitement des demandes de remboursements.

Pour les remboursements des frais d’hospitalisation, des soins dentaires, des soins d’optiques et des implants, le professionnel de santé peut envoyer une demande d’entente préalable. Il envoie un devis pour savoir combien votre mutuelle prendra en charge et aura une réponse sous 48 heures. Si la mutuelle a donné son accord, vous ne paierez que les dépassements d’honoraires, s’il y en a et s’il ne sont pas pris en charge par votre mutuelle.

Délai de remboursement lunettes et lentilles

L’opticien va envoyer une demande d’entente préalable. C’est-à-dire qu’il envoie un devis pour savoir combien prend en charge votre mutuelle. Dans les 24 à 48h, l’opticien à déjà la réponse. Si la mutuelle a donné son accord, vous ne paierez que le dépassement, s’il y en a. Si l’opticien ne pratique pas le tiers payant, vous devrez faire l’avance des frais puis envoyer la facture à la Sécurité sociale. Ensuite, la Sécurité sociale adressera par télétransmission les informations à votre mutuelle pour le complément. Le remboursement de la mutuelle arrive en général sous une semaine, au maximum 2 semaines après le remboursement de la Sécurité sociale.

Délai de remboursement soins dentaires et implants

Le professionnel de santé peut mettre en place le même dispositif que l’opticien : le tiers payant. Le remboursement est alors directement adressé au professionnel de santé. Vous ne payez que le dépassement s’il n’est pas pris en charge par votre mutuelle. Si le dentiste ne prévoit pas le tiers payant, il vous délivrera une facture à réception de votre paiement. La facture devra être adressée avec la feuille de soins à la Sécurité sociale, qui adressera par télétransmission votre demande de remboursement à votre mutuelle. Les délais sont également d’environ une à deux semaines maximum.

Délai de remboursement orthodontie

Les remboursements d’orthodontie par la mutuelle sont un peu à part, car ils nécessitent l’accord préalable de la Sécurité sociale. Les tarifs d’orthodontie sont libres, donc non gérés par la Sécurité sociale. Parfois, les tarifs peuvent s’envoler très vite, c’est pourquoi la Sécurité sociale impose de valider les tarifs proposés par l’orthodontiste avant d’accepter le remboursement. Le dentiste vous fournira des feuilles de soins, que vous devrez transmettre à la Sécurité sociale, qui procèdera à l’envoi par télétransmission à votre mutuelle santé. Les remboursements sont en général perçus dans les 15 jours après paiement de la Sécurité sociale.

Délai de remboursement soins non couverts par la Sécurité sociale

C’est le cas des séances chez un psychologue indépendant. Certaines mutuelles santé proposent des options au contrat avec des forfaits personnalisés à ce sujet.  Attention car le nombre de consultation et le forfait de remboursement sont généralement plafonnés. Dans ces conditions, il vous faudra faire l’avance de la consultation puis envoyer la facture directement à votre mutuelle pour qu’elle procède au remboursement. Celui-ci est en général versé sur votre compte entre une à deux semaines après réception de votre facture.

C’est le cas également pour le remboursement des consultations d’ostéopathie. La Sécurité sociale ne rembourse rien. C’est donc votre mutuelle santé qui, si les garanties de votre contrat le prévoient, prendront en charge tout ou partie de vos remboursements.

Comment choisir son contrat de complémentaire santé ?

Au moment de choisir votre mutuelle santé, peut-être devez-vous tout simplement souscrire celle de votre entreprise. Depuis la loi ANI de 2016, toutes les entreprises doivent en effet obligatoirement mettre en place d’une mutuelle d’entreprise au bénéfice de leurs employés. Les employeurs sont tenus de s’acquitter d’au moins 50% des frais de cotisation, la part restant à la charge du salarié étant déduite directement sur son bulletin de salaire.

Si vous n’avez pas de mutuelle collective, vous pouvez souscrire une complémentaire santé individuelle. Elle est facultative mais vivement conseillée, étant donné le montant de certaines dépenses de santé. Il s’agit d’un contrat que vous souscrivez directement auprès de l’assureur ou de la mutuelle. Les garanties peuvent être étendues aux enfants et au conjoint, ce sont les ayant-droits.

Une mutuelle peut être responsable et solidaire

  • Un contrat est solidaire lorsque l’assureur ne prévoit pas de questionnaire médical à la souscription et que les cotisations ne sont pas impactées par la santé de l’assuré.
  • Il est responsable lorsqu’il plafonne ses indemnisations sur les soins optiques et sur les consultations de médecins qui n’ont pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire modéré.

Enfin, vous devrez être attentif à plusieurs critères afin de bénéficier du meilleur remboursement de vos soins de santé :

  • Le choix des garanties de la mutuelle santé.
  • Les niveaux et exclusions de garanties.
  • Les montants des délais de carence.
  • Les conditions générales et particulières.
  • Le tarif de la mutuelle santé.

Réduire ses frais de santé grâce à une surcomplémentaire santé

Les remboursements de frais de santé s’organisent sur 3 niveaux. Le premier correspond au remboursement de la Sécurité sociale. Le second, à la prise en charge par la mutuelle santé. Et, selon le choix de votre mutuelle, des garanties et de leurs niveaux, certains frais de santé, qui pourrait alors rester à votre charge, peuvent être couverts par la surcomplémentaire santé, qui intervient alors en troisième niveau.

Une mutuelle individuelle peut en effet être souscrite en complément d’une mutuelle collective. Si vous estimez que les garanties du contrat mutuelle de votre entreprise sont trop faibles, vous pouvez souscrire une deuxième mutuelle, en votre nom et de manière individuelle. Ainsi, après le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle collective, vous devrez récolter les décomptes de remboursements de ces deux organismes et les envoyer avec la facture acquittée à la mutuelle individuelle. Cette dernière pourra alors compléter les deux premiers remboursements. Cela est très intéressant notamment sur les postes optiques et dentaires, pour améliorer les remboursements.