Calcul de vos remboursements de Sécurité sociale

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En France, les dépenses de santé sont couvertes à près de 77 % par la Sécurité sociale et l’État et à plus de 13 % par les organismes d’Assurance complémentaires. La différence restant à la charge des ménages : c’est un des plus bas taux d’Europe.
Zoom sur le fonctionnement de la Sécurité Sociale et sur la prise en charge de la mutuelle santé :
 

Comment s’organise le remboursement de l’Assurance maladie ?

L’ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité sociale précise que c’est « la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ».

Notre numéro de Sécurité sociale nous est attribué dès notre naissance par l’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques).

Une protection obligatoire pour tous les travailleurs et leurs ayants-droits

Grâce à notre numéro de Sécurité sociale, nous bénéficions de la prise en charge d’une partie de nos frais de santé tout au long de notre vie. Pour utiliser un numéro de Sécurité sociale, et obtenir une carte vitale, il faut soit être ayant-droit pour les mineurs de moins de 16 ans (c’est-à-dire bénéficier des droits par l’intermédiaire de l’un de ses parents), soit à partir de 16 ans faire une demande de carte vitale. Si vous avez un numéro de Sécurité sociale mais que vous avez égaré votre carte vitale, vous avez la possibilité de vous faire tout de même rembourser vos frais de santé en envoyant une feuille de soin remplie à votre Caisse Primaire d’Assurance maladie (CPAM). Le délai de remboursement de la CPAM se verra par conséquent un peu allongé. Vous pouvez par ailleurs suivre la liste de vos remboursements sur votre compte Ameli, ainsi que le code de votre organisme de rattachement.

Le numéro de Sécurité sociale est obligatoire pour les travailleurs, car l’employeur doit déclarer le salarié afin de payer des cotisations patronales et salariales. C’est grâce à ce procédé que le salarié peut ensuite bénéficier de prestations familiales (dont l’Assurance maladie).

4 grands régimes de Sécurité sociale

Chaque Français est couvert par la Sécurité sociale par le biais d’un régime auquel il est rattaché. C’est l’activité professionnelle de la personne qui détermine son rattachement. Il existe 4 grands régimes de Sécurité sociale :

  • Le régime général (Sécurité sociale)
    Il assure environ 83% de la population française, en remboursant en général 70 % de frais de santé. Le régime général concerne les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et tous ceux qui ne bénéficient pas d’un régime particulier.
  • Le régime agricole (AMEXA)
    Il rassemble la protection des exploitants et des salariés agricoles, ce qui représente 5% de la population. Sa prise en charge est gérée par la caisse centrale de la MSA (Mutualité Sociale Agricole).
  • Le régime social des indépendants (RSI)
    Il s’agit de la protection des artisans, commerçants, industriels et des professions libérales et les TNS (Travailleurs Non-Salariés). Cela représente 5% de la population.
  • Le régime Alsace Moselle
    Régime spécial, il est obligatoire pour les habitants du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle et est issu de l’histoire de ces départements. Les taux de remboursements ne sont pas les mêmes que le régime général ce régime verse à ses bénéficiaires un complément de remboursement, en plus de ce que le régime de base de la Sécurité sociale prend en charge.

D’autres régimes plus spécifiques existent : le régime des marins et inscrits maritimes, des mines, de la SNCF, de la RATP, le régime d’EDF-GDF, de la Banque de France, de l’Assemblé nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés notaires, …

CMU, CMU-C et ACS

Depuis le 1er janvier 2016, la PUMA (Protection Universelle Maladie), qui s’appelait auparavant la CMU (Couverture Maladie Universelle), offre aux personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon stable et régulière, la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie. Vous bénéficiez ainsi du remboursement de vos frais de santé, au même titre que les autres assurés.  En pratique, vous payez vos dépenses de santé, et la Sécurité sociale vous rembourse la part obligatoire (niveau 1).

Le deuxième niveau correspond à la part complémentaire qui soit reste à votre charge, soit est remboursée par votre mutuelle. Si vos ressources ne vous permettent pas de souscrire un contrat individuel, vous pouvez bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS.

La CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) prend en charge la part complémentaire des dépenses de santé gratuitement, dans la limite du tarif fixé par la Sécurité sociale. Grâce à ce dispositif, vous êtes dispensé de l’avance de frais. Dans la pratique, vous ne payez rien lorsque vous allez chez le médecin, par exemple.
Pour en bénéficier, vous devez remplir plusieurs conditions :

  • Résider en France de manière régulière et stable
  • Avoir des ressources inférieures à un plafond, déterminé par le nombre de personnes composant votre foyer.

Cette aide est délivrée pour un an et doit être renouvelée chaque année.

Si vos ressources dépassent légèrement les conditions pour obtenir la CMU-C, vous êtes peut-être éligible à l’ACS (Aide au paiement de la Complémentaire Santé). Ce dispositif vous permet d’obtenir une aide financière pour payer une complémentaire santé individuelle. Le montant de l’aide est fixé en fonction de vos ressources et de votre âge (entre 100 € et 550 € par an). Cette aide vous dispense de la participation forfaitaire de 1€ et de l’avance de frais lors de visites chez le médecin.

Les remboursements des dépenses de santé s’effectuent donc à plusieurs niveaux. Le premier correspond à la part obligatoire, dont chacun bénéficie, par la Sécurité sociale. En second niveau, il s’agit de la part complémentaire qui reste soit à votre charge, soit est remboursée par votre mutuelle. En troisième niveau, on retrouve les dépassements d’honoraires, ainsi que la participation forfaitaire de 1 €.

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Niveau 1 : le remboursement de la Sécurité sociale

 

Un taux de remboursement fixé par l’Etat

Le barême de remboursement de la Sécurité sociale (appelée également tarif de convention ou tarif d’autorité) est fixée par convention entre les professionnels de santé et la caisse nationale d’Assurance maladie. La base de remboursement se compose de la part remboursée par la Sécurité sociale (niveau 1), la participation forfaitaire de la Sécurité sociale (toujours à votre charge) et le ticket modérateur (niveau 2 ou part complémentaire).

La part remboursée par la Sécurité sociale correspond à un taux de la base de remboursement.

Exemple d’une base de remboursement par la Sécurité sociale en 2018, pour une consultation d’un médecin généraliste (secteur 1 :

MédecinConsultation payéeBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé
Généraliste25 €25 €70 %16,50 €
(17,50 € - 1 € de participation forfaitaire)

Le fait de consulter votre médecin traitant (et pas un autre médecin) pour vos consultations généralistes mais aussi pour être orienté vers des spécialistes s’appelle le respect du parcours de soins.Pour être mieux remboursé, vous devez choisir un médecin traitant. La sécurité sociale a mis en place ce procédé afin que les assurés puissent bénéficier d’un réel suivi médical. En allant toujours voir le même médecin, vous vous assurez qu’il connaît votre dossier médical de manière optimale.

En respectant le parcours de soins, vous bénéficiez de meilleurs taux de remboursement par la Sécurité sociale. Pour une consultation de médecin en dehors du parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est diminué de 40%.

Voici la différence de remboursement dans le cadre et hors du parcours de soins :

MédecinConsultation payéeBase du remboursementTaux du remboursementMontant remboursé
Généraliste dans le cadre du parcours de soins25 €25 €70 %16,50 €
(17,50 € - 1 € de participation forfaitaire)
Généraliste en dehors
du parcours de soins
25 €25 €30 %6,50 €
(7,50 € - 1 € de participation forfaitaire)

Notre simulateur ci-dessus vous donne  une vision détaillées de tous les remboursements de vos frais de santé par catégories de soins :

 

Le choix d’un médecin conventionné ou non conventionné

Vos remboursements Sécurité sociale vont aussi dépendre du secteur d’activité de votre médecin. Il en existe 3 :

  • Le médecin conventionné de secteur 1
    Il applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Dans notre exemple, un médecin conventionné secteur 1 appliquera un tarif de 25€ par consultation, qui correspond à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
  • Le médecin conventionné de secteur 2
    Il peut appliquer des honoraires dits « libres », mais qu’il doit fixer avec tact et mesure. La base de remboursement de la Sécurité sociale est inférieure à celle d’un médecin secteur 1. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuelle prendre en charge toute ou partie du dépassement.
  • Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam)
    Il pratique des dépassements d’honoraires modérés. Mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin secteur 1.
MédecinConsultation payéeBase du remboursementTaux du remboursementMontant remboursé
Généraliste secteur 125 €25 €70 %16,50 €
(17,50 € - 1 € de participation forfaitaire)
Généraliste adhérant
à l’option de pratique
tarifaire maîtrisée
Honoraires avec dépassement maîtrisé25 €70 %16,50 €
(17,50 € - 1 € de participation forfaitaire)
Généraliste secteur 2Honoraires libres23 €70 %15,10 €

Le ticket modérateur

La différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (25€ par exemple pour une consultation médecin généraliste du secteur 1) et le montant remboursé par la Sécurité sociale correspond à ce que l’on nomme le ticket modérateur.

Dans notre exemple, 25 € de base de remboursement déduction faite de 17,50 € remboursé par la Sécurité sociale = 7,50 €
La participation forfaitaire de 1 € restant toujours à votre charge, le ticket modérateur est donc de 7,50 €.

Le ticket modérateur s’applique sur tous les frais de santé remboursables.

  • Si vous avez souscrit une complémentaire santé, elle peut prendre en charge toute ou partie du ticket modérateur, selon les garanties prévues au contrat.
  • Si vous bénéficiez de la CMU-C le ticket modérateur est entièrement pris en charge par la Sécurité sociale.
  • Si vous bénéficiez de l’ACS et que vous avez souscrit une complémentaire santé, le ticket modérateur sera également pris en charge par votre organisme complémentaire.

 

 

 

Niveau 2 : complémentaire santé individuelle ou collective

Le premier niveau de remboursement est prévu par la Sécurité sociale.

Le second niveau sera pris en charge par votre complémentaire santé.

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé dont elles doivent payer les cotisations à hauteur de 50% minimum. Compte tenu qu’elle couvre l’ensemble des salariés, on l’appelle complémentaire santé collective. La loi impose à l’employeur de proposer au moins un panier de soins minimal, composé des garanties suivantes :

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie
  • La totalité du forfait journalier hospitalier
  • Les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • Les frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour une correction simple.

Selon certaines conditions, vous pouvez refuser la mutuelle collective si :

  •       Vous êtes déjà bénéficiaire d’une complémentaire santé
  •       Vous bénéficiez déjà d’une mutuelle en tant qu’ayant-droit
  •       Vous bénéficiez de la CMUC ou de l’ACS
  •       Vous êtes salarié(e) à temps très partiel
  •       Vous êtes en CDD ou contrat de mission (les dispositions légales varient selon la durée du contrat)
  •       Vous êtes apprenti(e)

Vous pouvez également souscrire une complémentaire santé individuelle. Ce type de contrat s’adresse :

  • Aux étudiants (s’ils ne sont pas couverts par le contrat de leurs parents)
  • Aux fonctionnaires
  • Aux chômeurs
  • Aux retraités
  • Aux indépendants
  • Aux assurés d’un contrat complémentaire santé collectif (Le contrat individuel alors souscrit fera office de surcomplémentaire).

Pour mieux comprendre les remboursements, voici un tableau explicatif :

MédecinPrixBase du remboursementTaux du remboursementMontant remboursé
par la sécurité sociale
(tient compte de la participation forfaitaire
de 1€)
Prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle
(tient compte de la participation forfaitaire
de 1€)
Reste votre charge ou pris en charge par votre mutuelle
Généraliste secteur 125 €25 €70 %16,50 €7,50 €1 € de participation forfaitaire
Généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée28 €25 €70 %16,50 €7,50 €1 € de participation forfaitaire + 3 € de dépassement d’honoraires
Généraliste secteur 235 €23 €70 %15,10 €6,90 €1 € de participation forfaitaire + 12 € de dépassement d’honoraires

Votre mutuelle peut prévoir des taux de remboursements supérieurs au ticket modérateur.
Par exemple, votre mutuelle peut prévoir un remboursement de 150% du taux de convention. Pour la consultation d’un médecin, cela donnera :

MédecinPrixBase du remboursementMontant remboursé par la Sécurité SocialeRemboursement maximum de la mutuelle(150 % du tarif de convention, déduction faite du remboursement sécurité sociale)Reste votre charge ou pris en charge par votre mutuelle
Généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée28 €25 €16,50 €25 x 120% = 30 €
30 € - 16,50 € = 13,50 €
1 € de participation forfaitaire (les 3 € de dépassements d’honoraires rentrent dans le cadre du remboursement maximum de votre mutuelle)
Généraliste secteur 235 €23 €15,10 €23 x 120% =27,60 €
27,60 € - 15,10 € = 11,50 €
1 € de participation forfaitaire + 7,40 € de dépassement d’honoraires

Comparer les devis des complémentaire santé

Pour être bien assuré, il vous faudra comparer les garanties et les offres des complémentaires santé. Chaque mot utilisé par les assureurs ayant une définition bien précise, il est souvent très difficile de s’y retrouver entre tarif de convention, tarif d’autorité, base de remboursement, franchises médicales, etc.

Pour comparer vos devis, vous avez deux solutions :

  • soit vous adresser à un assureur ou un courtier, qui vous fera lui-même le comparatif en vous expliquant toutes les subtilités à connaître
  • soit utiliser un comparateur en ligne.

 

 

 

Niveau 3 : sur-complémentaire santé individuelle

Si votre mutuelle prend au global les dépenses de santé que vous souhaitez mais est trop juste sur certains postes de dépenses, vous pouvez opter pour une sur-complémentaire. En règle générale, la sur-complémentaire prend en charge les dépassements d’honoraires, le remboursement des soins dentaires ou des frais optiques. C’est le niveau 3 de remboursement santé.

L’objectif est ici de prendre en charge la totalité ou presque de vos dépenses de santé.

Il est souvent conseillé de comparer également le coût d’une complémentaire et d’une sur-complémentaire, avec une meilleure complémentaire tout simplement.

Parfois, le coût engendré par une sur-complémentaire est très élevé. Mieux vaut donc comparer !