Calcul de vos remboursements de Sécurité sociale

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Calcul de vos remboursements de Sécurité sociale

Comment fonctionne notre simulateur de remboursement ?

Notre simulateur de remboursement de la Sécurité sociale vous permet de connaître rapidement le détail de la prise en charge de vos frais de santé. De la couverture de la sécurité sociale, en passant par celle de votre mutuelle, si vous en avez une, et enfin, ce qui reste à votre charge. En utilisant notre outil, vous devrez :

  • Sélectionner la catégorie de prestation qui vous intéresse : soins dentaires, soins optiques, soins hospitaliers, consultations de médecins généralistes et spécialistes ou soins de médecine naturelle.
  • Choisir la prestation dont vous souhaitez connaître le tarif : détartrage, couronne dentaire, etc.
  • Vous obtenez ensuite le détail de vos remboursements !

Le simulateur de remboursement estimera le coût moyen de la prestation sélectionnée ainsi que la part du remboursement de la Sécurité sociale obligatoire, la part de la mutuelle et celle restant à votre charge.

Si, une fois remboursé par la Sécurité sociale, la part des frais prise en charge par votre mutuelle ne vous convient pas, nous vous conseillons d’utiliser un comparateur de mutuelle. Réassurez-moi possède un outil de comparaison en ligne, qui recense à votre place, gratuitement et rapidement, les meilleures offres de mutuelle du marché. Il ne vous reste plus qu’à choisir celle qui vous convient le mieux ! 

Comprendre le remboursement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale, créée en 1945, est selon les textes de loi : “la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes”. Ainsi, dès la naissance, un numéro de Sécurité sociale nous est attribué par l’INSEE. 

Grâce à ce numéro de Sécurité sociale, nous bénéficions de la prise en charge d’une partie de nos frais de santé tout au long de notre vie. Pour utiliser ce numéro et obtenir une carte vitale, il faut être ayant-droit pour les mineurs de moins de 16 ans, ou en faire la demande à partir de 16 ans. Si vous avez perdu votre carte vitale mais que vous êtes toujours en possession de votre numéro, vous pouvez toujours vous faire rembourser vos frais de santé à condition d’envoyer une feuille de soin à votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Le numéro de Sécurité sociale est obligatoire pour les travailleurs, car l’employeur doit déclarer le salarié afin de payer des cotisations patronales et salariales. C’est grâce à ce procédé que le salarié peut ensuite bénéficier de prestations familiales, dont l’Assurance maladie.

Les 4 régimes de Sécurité sociale

Chaque Français est couvert par la Sécurité sociale par le biais d’un régime auquel il est rattaché. C’est l’activité professionnelle de la personne qui détermine son rattachement. Il existe ainsi 4 grands régimes de Sécurité sociale :

  • Le régime général (Sécurité sociale), qui assure environ 83 % de la population française, en remboursant en général 70 % de frais de santé. Le régime général concerne les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et tous ceux qui ne bénéficient pas d’un régime particulier.
  • Le régime agricole (AMEXA), qui rassemble la protection des exploitants et des salariés agricoles, ce qui représente 5 % de la population. Sa prise en charge est gérée par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole.
  • Le régime social des indépendants (RSI). Il s’agit de la protection des artisans, commerçants, industriels et des professions libérales et Travailleurs non-salariés. Cela représente 5 % de la population.
  • Le régime Alsace Moselle, qui est un régime spécial obligatoire pour les habitants du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. Les taux de remboursements ne sont pas les mêmes que le régime général. En effet, ce régime verse à ses bénéficiaires un complément de remboursement, en plus de ce que le régime de base de la Sécurité sociale prend en charge.

Comment est calculé le remboursement de l’Assurance maladie ?

Le barème de remboursement de la Sécurité sociale, aussi appelée tarif de convention ou tarif d’autorité, est fixé par convention entre les professionnels de santé et la caisse nationale d’Assurance maladie. Le remboursement de la Sécurité sociale est un pourcentage (c’est le taux de remboursement) de la base de remboursement choisie pour une prestation médicale. Vous pouvez consulter le tableau* suivant pour en comprendre le calcul :

Prix consultationBase de remboursementTaux de remboursement Sécurité socialeMontant remboursé
Consultation de médecine générale25 €25 €70 %16,50 €
70 % de 25 € – 1 € participation forfaitaire

*Sécurité sociale en 2019, pour une consultation d’un médecin généraliste en secteur 1. 

Le fait de consulter votre médecin traitant avant d’être éventuellement orienté vers un un spécialiste s’appelle le “respect du parcours de soins”.

Pour être mieux remboursé, vous devez donc choisir un médecin traitant et le consulter avant tout autre médecin. La sécurité sociale a mis en place ce procédé afin que les assurés puissent bénéficier d’un réel suivi médical. En allant toujours voir le même médecin, vous vous assurez qu’il connaît votre dossier médical de manière optimale.

Voici la différence de remboursement dans le cadre et hors du parcours de soins : 

Prix consultationBase de remboursementTaux de remboursementMontant remboursé
Respect parcours de soin25 €25 €70 %16,50 €
70 % de 25 € – 1 € participation forfaitaire
Hors parcours de soin25 €25 €30 %6,50 €
30 % de 25 € – 1 € participation forfaitaire

Comment optimiser le remboursement de vos frais de santé ?

Pour optimiser vos remboursements de Sécurité sociale, veillez à bien choisir votre médecin et son secteur d’activité. Il en existe trois : 

  • Le médecin conventionné de secteur 1. Il applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Dans notre exemple, un médecin conventionné secteur 1 appliquera un tarif de 25€ par consultation, qui correspond à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
  • Le médecin conventionné de secteur 2. Il peut appliquer des honoraires dits “libres”, mais qu’il doit fixer “avec tact et mesure”. La base de remboursement de la Sécurité sociale est inférieure à celle d’un médecin de secteur 2. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuelle prendre en charge toute ou partie du dépassement.
  • Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Il pratique des dépassements d’honoraires modérés. Mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin de secteur 1.

Dispositifs d’aide en complément de la Sécurité sociale

Depuis janvier 2016, la Protection universelle maladie (PUM), appelée auparavant la Couverture maladie universelle, offre aux personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon stable et régulière, la prise en charge des frais de santé. Elle intervient en cas de maladie ou de maternité, à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie. Vous bénéficiez ainsi du remboursement de vos frais de santé, au même titre que les autres assurés.  En pratique, vous payez vos dépenses de santé et la Sécurité sociale vous rembourse la part obligatoire. C’est le remboursement de niveau 1.

Reste ensuite le remboursement de niveau 2, qui correspond à la prise en charge, partielle ou entière, du reste de vos frais de santé par une mutuelle complémentaire. Or, si vos ressources ne vous permettent pas de souscrire un contrat individuel facultatif, vous pouvez bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS.

La Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) prend en charge la part complémentaire des dépenses de santé gratuitement, dans la limite du tarif fixé par la Sécurité sociale. Grâce à ce dispositif, vous êtes dispensé de l’avance de frais. Dans la pratique, vous ne payez rien lorsque vous allez chez le médecin, par exemple. Pour en bénéficier, vous devez remplir plusieurs conditions :

  • Résider en France de manière régulière et stable.
  • Avoir des ressources inférieures à un plafond, déterminé par le nombre de personnes composant votre foyer.

Cette aide est délivrée pour un an et doit être renouvelée chaque année.

Si vos ressources dépassent légèrement les conditions pour obtenir la CMU-C, vous êtes peut-être éligible à l’Aide au paiement de la complémentaire santé (ACS). Ce dispositif vous permet d’obtenir une aide financière pour payer une complémentaire santé individuelle. Le montant de l’aide est fixé en fonction de vos ressources et de votre âge (entre 100 € et 550 € par an). Cette aide vous dispense de la participation forfaitaire de 1€ et de l’avance de frais lors de visites chez le médecin.

Après la Sécurité sociale, qui prend en charge mes frais de santé ?

Le premier niveau de remboursement est donc prévu par la Sécurité sociale. Vient ensuite le second niveau de remboursement, pris en charge lui par la mutuelle santé. 

Depuis janvier 2016, tous les employeurs doivent proposer à leurs salariés une mutuelle santé d’entreprise à laquelle ils doivent adhérer et pour laquelle ils doivent payer 50 % de cotisations. La loi impose un panier de soins minimal, avec en autres les garanties suivantes : remboursement de l’intégralité du ticket modérateur, de la totalité du forfait journalier hospitalier, des frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, etc. 

Vous pouvez refuser la mutuelle collective sous certaines conditions, notamment si :

  • Vous êtes déjà bénéficiaire d’une complémentaire santé.
  • Vous bénéficiez déjà d’une mutuelle en tant qu’ayant-droit.
  • Vous bénéficiez de la CMUC ou de l’ACS.
  • Vous êtes salarié(e) à temps très partiel.
  • Vous êtes en CDD ou contrat de mission.
  • Vous êtes apprenti(e).

Si vous ne bénéficiez pas d’une mutuelle d’entreprise, vous pouvez également souscrire une complémentaire santé individuelle. Ce type de contrat s’adresse aux étudiants (s’ils ne sont pas couverts par le contrat de leurs parents), aux fonctionnaires, aux chômeurs, aux retraités, aux indépendants, mais aussi aux assurés d’un contrat complémentaire santé collectif. Le contrat individuel alors souscrit fera office de sur-complémentaire.