Calcul de votre participation forfaitaire

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Vous n’êtes pas sans savoir que le budget de la Sécurité sociale explose d’année en année. Afin de limiter la surconsommation et responsabiliser les assurés, elle a mis en place des dispositifs appelés « participations forfaitaires ».
Au même titre que les franchises médicales, il s’agit d’un montant restant à la charge de l’assuré, c’est à dire que la Sécurité Sociale ne les prennent pas en charge. Mais les mutuelles santé les remboursent-elles ?
Réassurez-moi vous éclaire :

 

La participation forfaitaire à 1 €

Définition de la participation forfaitaire à 1 €

Au même titre que la franchise médicale, il s’agit d’un montant restant à la charge de l’assuré, qui s’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale, pour tous les assurés de plus de 18 ans.
La participation forfaitaire de 1 € est régie par une réglementation stricte qui comporte des limites et des exceptions.

Elle est entrée en vigueur le 1er juillet 2005 sur la branche Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. L’objectif principal est de responsabiliser les assurés sociaux et de limiter la surconsommation de frais médicaux.

Les personnes exonérées de la participation forfaitaire de 1 €

Dans certains cas, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas :

  • Aux patients mineurs (âgés de moins de 18 ans)
  • Aux personnes à revenus modestes et éligibles soit à la CMU Complémentaire (CMU-C), soit à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), soit à l’aide médicale d’État (AME)
  • Aux titulaires d’une pension militaire d’invalidité (uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et liés à l’infirmité qui leur permet d’obtenir une pension.
    Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise médicale)
  • Aux femmes enceintes, à compter du sixième mois de leur grossesse et jusqu’au douzième jour qui suit la date de l’accouchement.

Attention : bénéficier du RSA ne dispense pas de payer la participation forfaitaire de 1 €. Cependant, il se peut que votre situation vous permette alors de bénéficier de la CMU-C.

Les actes médicaux concernés par la participation forfaitaire à 1 €

Comme nous le disions précédemment, ce dispositif bénéficie d’une réglementation stricte et de limites et exceptions. C’est le cas pour les actes médicaux concernés par la participation forfaitaire de 1 €.
Elle s’applique sur les actes suivants :

  • Pour toute consultation/acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins coordonné ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital
  • Lors d’examens de radiologie
  • Lors d’analyses de biologie médicale.

En revanche, elle ne s’applique pas :

  • Chez le chirurgien-dentiste
  • Pour les soins pratiqués par une sage-femme
  • Pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…)
  • Dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital
  • Pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein
  • Pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris
  • Pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida
  • Pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante
  • Pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement
  • Pour les consultations d’expertise médicale

Le plafond de la participation forfaitaire à 1 €

  • Si vous consultez plusieurs médecins dans la même journée, la participation forfaitaire sera retenue sur chaque consultation effectuée.
  • Si vous consultez le même médecin plusieurs fois dans la journée (pour le même acte ou des actes différents) ou vous faîtes réaliser plusieurs actes de biologie dans la même journée, la participation forfaitaire est retenue sur chaque acte ou consultation effectuée, dans la limite de 4 € par jour.

Dans tous les cas, le cumul des participations forfaitaire de 1 € ne peut pas dépasser 50 €/an et par personne.

 

 

 

Le forfait à 18 €

Définition du forfait à 18 €

Il ne faut pas confondre la participation forfaitaire de 1 € avec le forfait (ou participation forfaitaire) de 18 €, même si l’objectif de ces deux dispositifs reste le même. Le forfait de 18 € s’applique pour les actes d’un tarif égal ou supérieur à 120 €, et modifie le ticket modérateur par un forfait à 18 €.
Il a été mis en place dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie, et est entrée en vigueur le 1er septembre 2006. Le but principal est également de responsabiliser les assurés, tout en évitant la consommation abusive des remboursements de santé.

Attention : le forfait passe de 18 € à 20 € par jour en hôpital ou en clinique, depuis le 1er janvier 2018.

Il n’est pas non plus remboursé par la Sécurité sociale, mais souvent par les mutuelles.

A savoir : le forfait de 18 € (qui s’applique sur les actes supérieurs à 120 €) ne doit  pas être confondu avec le « forfait hospitalier », qui consiste à vous faire participer aux frais d’hébergement et d’entretien lors de votre hospitalisation.

Les personnes exonérées du forfait de 18 €

Comme chaque réglementation, le forfait de 18 € a également ses limites et ses exceptions.
Ne sont pas concernées par ce forfait :

  • Les titulaires d’une pension d’invalidité
  • Les titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente ouvrants droit à une pension d’invalidité
  • Les titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse
  • Les titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre)
  • Les titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées
  • Les titulaires d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants-droit
  • Les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle
  • Les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement
  • Les nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance
  • Les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif
  • Les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes
  • Les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins
  • Les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.

Les actes médicaux concernés par le forfait à 18 €

La participation forfaitaire de 18 € s’applique :

  • Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € (ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60), qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.
  • Aux frais d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
  • Aux frais d’une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Doit-on payer plusieurs fois en cas de cumul d’actes coûteux ?

Heureusement, non ! Voici un tableau récapitulatif des cas où le forfait s’applique ou non.

CasTarif / ActesForfait
Si plusieurs actes réalisés par le même praticien au cours d’une consultation Si le cumul des actes réalisés est > à 120 € ou le cumul des coefficients est > à 60 Le forfait de 18 € s’applique
Si le cumul des actes réalisés est < à 120 € ou le cumul des coefficients est < à 60 Le forfait ne s’applique pas
Si plusieurs actes réalisés par le même praticien au cours d’une consultation Tous les actes effectués sont > à 120 € ou ont les coefficients > à 60 Le forfait de 18 € s’applique une seule fois
En cas d’hospitalisation Si un ou plusieurs actes effectués sont >120 € ou les coefficients sont > 60 pendant le séjour Le forfait de 18 € s’applique une seule fois

 

 

 

La mutuelle rembourse t-elle la participation forfaitaire et le forfait ?

L’objectif principal de la participation forfaitaire est de responsabiliser les assurés afin de limiter la surconsommation de frais de soins. C’est pour cette raison que les mutuelles responsables et solidaires ne prennent pas en charge la participation forfaitaire.

Les mutuelles dites « non responsables » peuvent proposer le remboursement des participations forfaitaires. Sachez alors qu’elles ne bénéficient pas des avantages fiscaux alloués aux contrats responsables, et sont donc en général assez chères.

La participation forfaitaire doit être réglée par l’assuré lui-même. Elle est automatiquement déduite des remboursements de l’Assurance Maladie et est indiquée sur vos décomptes de remboursement de la Sécurité Sociale.

Augmentation du coût des mutuelles en 2018

Depuis le début de l’année, on constate une augmentation entre 3 % et 6 % des cotisations de mutuelles. Cette hausse est en partie due aux coûts engendrés depuis la mise en place de l’ensemble de ces dispositifs. L’augmentation, par exemple, du forfait journalier de 2 € ne semble rien représenter… Mais multipliez ce chiffre par le nombre de jours moyens d’hospitalisation annuel et le nombre d’hospitalisés par an.

En 2016, environ 12 millions de patients ont été hospitalisés en France. La durée moyenne d’hospitalisation est de 6 jours. Donc 2 €/jour de différence à partir de 2018 x 6 jours en moyenne = 12 €/séjour en moyenne.
12 milliards de patients x12 €/séjour = 144 milliards d’€ !
C’est cette différence qui sera prise en charge par les mutuelles, par exemple.

Les cotisations vont donc surement encore augmenter pour pouvoir compenser les augmentations de remboursements. Vous allez devoir comparer les prix des mutuelles, ainsi que leurs garanties pour savoir si votre contrat est bien positionné.
Pour cela, les comparateurs en ligne permettent d’obtenir rapidement et sans effort un comparatif précis des offres du marché, pour que vous puissiez trouver la meilleure mutuelle pour vous et votre famille.

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Adhérer ou changer de mutuelle santé

Souscrire une mutuelle santé

Pour adhérer à une nouvelle mutuelle, il suffit de suivre les étapes de souscription que va vous indiquer l’assureur que vous avez choisi :

  • choisir votre nouvelle mutuelle
  • signer les documents d’adhésion (en ligne ou sur place)
  • apporter ou télétransmettre en ligne à l’assureur tous les documents nécessaires (attestation d’assuré social ou carte vitale, informations personnelles et RIB).

A savoir : les salariés doivent obligatoirement souscrire au contrat collectif de leur entreprise. La moitié des cotisations de la mutuelle d’entreprise sera prise en charge par l’employeur.

Résiliation à l’échéance annuelle

Vous devrez envoyer un courrier de résiliation recommandé avec accusé de réception, deux mois avant la date d’échéance de votre contrat.

Si votre assureur vous informe moins de 15 jours avant la fin de la période de résiliation, vous disposez d’un délai de 20 jours pour résilier. Si vous n’avez pas reçu votre avis d’échéance avant la date anniversaire de votre contrat, vous pouvez résilier à tout moment. C’est la loi Châtel.

Résiliation pour changement de situation

Vous pouvez résilier en cours d’année votre mutuelle, dans les cas suivants, si la modification a un impact sur votre contrat :

  • Déménagement (qui change l’adresse du risque. Selon les départements ou régions, cela peut faire varier votre prime d’assurance)
  • Un changement de statut patrimonial (mariage, PACS, divorce) qui change le nombre d’assurés au contrat et donc le risque aussi
  • Un changement de profession (les salariés non-cadres, les cadres et les fonctionnaires par exemple ne paient pas la même prime d’assurance pour le même risque)
  • Un changement de régime social (dans le cas où vous passez auto-entrepreneur par exemple)
  • Un départ à la retraite
  • Une cessation d’activité (vous passez de statut de profession libérale ou TNS à celui de salarié par exemple)

Résiliation d’un contrat collectif relevant du Code de la mutualité

Dans le cadre d’un contrat collectif (attention, il arrive d’adhérer sans le savoir à une association d’assurés qui a elle-même souscrit un contrat de groupe réservé à ses membres, ainsi même si vous l’avez souscrit vous-même, ce sera un contrat collectif) relevant du Code de la mutualité (et non un organisme privé ou une mutuelle obéissant au Code des assurances), si la cotisation d’assurance augmente, vous pouvez résilier.
Si vous souhaitez résilier pour augmentation de la prime, les conditions générales de votre contrat prévoient une clause dite « de révision ».
Attention, car certains contrats prévoient un taux minimum d‘augmentation en dessous duquel vous ne pouvez pas résilier.

Les conditions générales vous indiquent le délai dans lequel vous devez envoyer votre lettre de résiliation (en général 15 jours ou 1 mois suivant la date où l’assureur vous a informé de l’augmentation). La résiliation prendra alors effet entre 1 et 2 mois après la date de réception de votre demande par l’assureur (suivant les délais indiqués dans les conditions générales de votre contrat).