Calcul du montant du forfait hospitalier

Durée du séjour

Moins de 24h Plus de 24h

Lieu d'hospitalisation

Hôpital / Clinique Hôpital psychiatrique

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C’est une garantie de nos mutuelles qui, heureusement, ne nous sert qu’occasionnellement. Elle rembourse les frais liés à une hospitalisation, que celle-ci intervienne dans le cas d’un accident ou d’une maladie.
Personne n’est malheureusement à l’abri d’une hospitalisation. Quand on sait qu’une hospitalisation en court séjour coûte 511 € par jour, que la chambre particulière est facturée en moyenne 60 € par jour, que le forfait journalier hospitalier est de 20 € par jour et que vous n’êtes remboursé qu’à hauteur maximum de 80 % pour vos frais de santé par l’Assurance maladie (sans les dépassements d’honoraires), on s’aperçoit que la facture peut très vite grimper.

La garantie hospitalisation de votre mutuelle santé vous permet de bénéficier de la prise en charge de la quasi-totalité de ces frais.

Remboursement des frais d’hospitalisation par la Sécurité sociale

Il faut déjà savoir que tous les frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

  • Le forfait journalier, qui est une participation des patients aux frais d’entretien de d’hébergement liés à l’hospitalisation, reste à la charge du patient. Il est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique et 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
  • Les suppléments pour confort personnel : chambre individuelle, télévision, téléphone… sont des frais également non remboursés par la Sécurité sociale.
  • Les dépassements d’honoraires médicaux : les médecins et chirurgiens peuvent appliquer des dépassements d’honoraires, ces frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
  • Le Ticket Modérateur (le Ticket Modérateur est la part entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, qui est soumis à un taux, et le remboursement effectif de la Sécurité sociale).

Le choix de l’établissement conditionnera vos remboursements : si vous choisissez un hôpital ou une clinique conventionnée, les remboursements de vos frais médicaux seront pris en charge à hauteur de 80 % par la Sécurité sociale. Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restants à votre charge seront plus importants.

L’Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation.
Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d’une consultation chez un anesthésiste avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale. Attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, et seront sont à payer en plus, soit remboursés par votre mutuelle santé.

Les cas d’exonération du forfait hospitalier

  • vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement ou pendant les 12 jours après l’accouchement
  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l’aide médicale d’État (AME)
  • vous bénéficiez de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et avez souscrit un des contrats de complémentaire santé sélectionnés au titre de l’ACS
  • votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle
  • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle
  • vous êtes titulaire d’une pension militaire
  • vous êtes victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

Les frais d’hospitalisation intégralement remboursés

  • vous êtes hospitalisé pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 €
  • vous êtes hospitalisé plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour)
  • vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après
  • pour votre nouveau-né, s’il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance
  • vous êtes hospitalisé en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
  • vous êtes hospitalisé en raison d’une affection de longue durée
  • pour votre enfant mineur, s’il est hospitalisé suite à des sévices sexuels
  • vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 %
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire
  • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle
  • vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État (AME)
  • vous êtes victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

Le cas particulier de la chirurgie esthétique

Il faut distinguer la chirurgie réparatrice (qui vise à redonner son intégrité au corps à la suite d’un accident ou encore lors de malformations de naissance) et la chirurgie esthétique (qui vise à embellir le patient uniquement, par choix personnel).

La chirurgie réparatrice est remboursée à 100 % par la Sécurité sociale, hors dépassements d’honoraires, et peut notamment concerner les interventions suivantes :

  • La chirurgie mammaire de réduction, lorsque la réduction est d’au moins 300 grammes par sein, soit une ou deux tailles de bonnet de soutien-gorge
  • La plastie abdominale, dans le cas où le tablier abdominal du patient recouvre partiellement ou totalement le pubis
  • La correction des oreilles décollées (otoplastie)
  • La rhinoplastie, s’il y a gêne respiratoire (thérapeutique et non esthétique)
  • Le dermatochalasis de la paupière supérieure (chirurgie des paupières) s’il existe une amputation supérieure du champ visuel confirmée par examen ophtalmologique.

La chirurgie esthétique ne peut être remboursée par la Sécurité sociale que si le patient subit un grave préjudice psychologique ou social (par exemple pour les personnes en contact avec le public dans le cadre de leur activité professionnelle).

La prise en charge par la Sécurité sociale des actes de chirurgie esthétique est soumise à l’accord préalable du contrôle médical. Cette demande d’accord est remplie et signé par le médecin qui doit pratiquer l’acte. La réponse de la Sécurité sociale doit intervenir dans les quinze jours suivant la date d’envoi de la demande (cachet de la poste faisant foi).

Remboursement des frais d’hospitalisation par la mutuelle santé

Comme expliqué plus haut, beaucoup de frais relatifs à l’hospitalisation ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale :

  • Le forfait journalier  : 20 € par jour en hôpital en 2018 (le forfait hospitalier 2015 était moins élevé) ou en clinique et 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé)
  • Les suppléments pour confort personnel 
  • Les dépassements d’honoraires médicaux
  • Le Ticket Modérateur

Votre mutuelle santé peut prendre en charge tout ou partie de ces frais. Le prix du forfait journalier hospitalier est de 20 € par jour, et est pris en charge par les mutuelles, même si celles-ci ne proposent que des garanties de base (niveau minimum des remboursements).

Les suppléments pour confort personnel et les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle santé, mais souvent avec des niveaux de garanties (ou de couverture) plus élevés. Vous devrez regarder les tableaux de garanties de votre mutuelle santé pour savoir si ces postes de dépenses seront remboursés par votre mutuelle.

Ces frais peuvent souvent très vite être onéreux. Une hospitalisation de 5 jours dans un établissement non conventionné peut parfois atteindre plus de 1 000 € dans certaines régions. Avoir une mutuelle santé qui prend en charge ces frais permet de maîtriser son budget et de ne pas avoir de surprise.

A savoir : si vous êtes salarié, l’assurance maladie vous versera, en fonction de la durée de votre hospitalisation, des indemnités journalières pour compenser votre perte de salaire. Afin d’en bénéficier, vous devrez adresser le « bon d’admission » que vous fournira l’hôpital à votre arrivée à la Sécurité sociale.
Pour clôturer vos droits, vous adresserez à votre caisse d’assurance maladie le « bon de sortie ».

Choisir la meilleure mutuelle santé

Souscrire une mutuelle santé, avec des garanties hospitalisation est quasiment indispensable car elle permet de prendre en charge de lourds frais, dans des cas imprévisibles. Une hospitalisation est souvent soudaine, que ce soit pour un sportif ou dans le cadre d’un accident du travail par exemple, et le prix onéreux des hospitalisations peut parfois poser problème, voire endetter les patients. La mutuelle prend en charge une grosse partie des frais restant à votre charge, vous permettant ainsi de ne pas être gêné financièrement.

Il est alors important de bien comparer les offres du marché, et vérifier que votre mutuelle vous couvre bien pour ces frais. Les courtiers en ligne sont souvent les mieux disposés à vous indiquer les meilleures offres pour vos besoins et votre budget. Les comparateurs vous permettent de voir en un clin d’œil si votre mutuelle est bien placée, ou si d’autres offres vous permettraient d’être mieux remboursé à un meilleur prix. Le comparateur du site reassurez-moi.com vous permet de visualiser en quelques clics les meilleures offres du marché, de comparer les niveaux de garanties et les différentes formules que vous pourrez trouver sur le marché.

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Les niveaux et le coût de la mutuelle

Pour comparer les mutuelles entre elles et choisir la meilleure, vous devrez être vigilants quant aux formules de garanties. En effet, les formules basiques vont proposer des remboursements minimums, à hauteur du Ticket Modérateur. Ces formules ne proposeront donc pas la prise en charge de frais supplémentaires tels que la chambre particulière ou les dépassements d’honoraires. Plus la formule choisie sera haut de gamme, plus les remboursements seront élevés, vous laissant le moins possible de reste à charge en cas d’hospitalisation.

Si vous choisissez une formule supérieure, certaines mutuelles appliqueront des délais de carence. Il s’agit d’une période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier de l’ensemble de vos garanties. Ceci afin de limiter les abus de consommation sur ce type de postes de santé.

Il faut donc penser à vérifier si les formules que vous avez sélectionnées tiennent bien compte du même niveau de garanties. Ainsi, vous pourrez comparer les montants de garantie et le prix. Dans tous les cas, une comparaison est toujours bénéfique.

Les démarches pour se faire rembourser par sa mutuelle santé

Comme pour toute dépenses de frais de santé, l’hôpital vous demandera votre carte vitale.
Après enregistrement de vos informations, l’hôpital enverra les factures de vos frais de soins à la Sécurité sociale.
Une fois par la part obligatoire remboursée, la Sécurité Sociale adressera par télétransmission les informations à votre mutuelle santé. Celle-ci procèdera alors au remboursement de toute ou partie des frais restant.
Si des frais restent à votre charge, l’hôpital vous adressera une facture à régler.
Pour certains frais comme la télévision ou le téléphone, vous devrez faire l’avance puis adresser votre facture directement à votre mutuelle, si la formule de garanties que vous avez permet le remboursement de ce type de frais.

L’hospitalisation à domicile

L’hospitalisation à domicile vous permet de raccourcir ou éviter un séjour à l’hôpital. Elle permet différents types de soins :

  • Les soins ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée et si vous avez besoin de soins techniques et complexes pour une période préalablement déterminée (exemple : chimiothérapie ou antibiothérapie) ;
  • Les soins de réadaptation au domicile, notamment après la phase aiguë d’une maladie neurologique ou cardiaque, ou d’un traitement orthopédique ;
  • Les soins palliatifs : il s’agit d’un accompagnement en fin de vie, de maintien et d’entretien pouvant aller jusqu’à la fin de la vie, ou des soins continus, notamment pour l’un de vos proches s’il souffre d’une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire).

Pour bénéficier de l’HAD (hospitalisation à domicile), plusieurs conditions sont exigées

  • Vous devez résider dans une zone géographique couverte par une structure d’hospitalisation à domicile.
  • Vos conditions de logement doivent permettre l’HAD : une enquête sera réalisée par l’assistance sociale.

L’HAD doit être proposée par une prescription médicale écrite, pour une durée d’un à vingt jours renouvelables et avec votre accord et/ou celui de votre famille. L’HAD peut être demandée par votre médecin traitant ou par un médecin hospitalier.

L’admission en HAD est décidée par le médecin coordinateur sur la base d’un projet thérapeutique, c’est-à-dire d’un programme de soins et d’accompagnement individualisé, selon votre état, proposé par le médecin coordinateur et l’équipe soignante.

Le médecin coordinateur joue un rôle central dans l’HAD. En effet, c’est lui qui assure les contacts avec les médecins hospitaliers et libéraux à votre chevet et qui organise la coordination des soins. C’est à lui que vous pouvez vous adresser pour toute demande particulière concernant la structure d’HAD.

L’hospitalisation à domicile est prise en charge à 80% par la Sécurité sociale, comme toute hospitalisation classique, sauf si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% (dans le cadre d’une affection longue durée ALD par exemple).